≡× МЕНЮ

• Публикации
• Вторые блюда
• Отзывы Покупателей
• Финансы и бизнес
• Мода и стиль

Амбулаторная карта больного: для чего нужна, форма, образец заполнения. Электронная медицинская карта пациента: преимущества работы, особенности внедрения и ведения

С момента создания современной структуры стоматологической помощи медицинская карта стоматологического больного является ее базовым элементом. Она существовала, когда о других документах, без которых невозможно представить себе работу современной клиники, (договоре, протоколе добровольного информированного согласия, страховом полисе и т.п.) еще не было известно и в помине.

Вместе с тем, многие стоматологические клиники полностью или частично игнорируют роль медицинской карты стоматологического больного: ее или не применяют вообще, или модернизируют, видоизменяют, изобретают собственные варианты. И если использование различных вариаций на тему медицинской карты стоматологического больного можно понять (во многом существующая форма уже отстает от требований времени), то полное отсутствие медицинской карты совершенно неприемлемо.

Что представляет собой медицинская карта стоматологического больного?

Медицинская карта стоматологического больного — это документ, должным образом идентифицирующий пациента и содержащий сведения, характеризующие особенности состояния и изменения в состоянии его здоровья, установленные врачом и подтвержденные данными лабораторного, инструментального и аппаратного исследования, а также этапы и особенности проводимого лечения.

Оформление медицинской карты стоматологического больного –

Медицинская карта стоматологического больного оформляется в соответствии с приказами Минздрава СССР № 1030 от 04.10.1980 г. и № 1338 от 31.12.1987 г. При этом Минздравы СССР и РФ сумели устроить с медицинской картой чрезвычайную путаницу. В 1988 году был издан приказ МЗ СССР (№ 750 от 05.10.1988), согласно которому приказ Минздрава № 1030 утратил силу. Однако другой, более новый Минздрав, теперь уже РФ, с 1993 года начал регулярно ссылаться на положения приказа МЗ СССР № 1030, внося в него соответствующие изменения и дополнения.

Более поздних базовых приказов или иных актов Минздрава России, устанавливающих форму медицинской карты, не существует. Поэтому, хотя многие положение приказа № 1030 утратили силу, в новых нормативных документах периодически возникают отсылки к тем частям приказа, которые касаются ведения медицинской документации. В частности, сохраняется требование, согласно которому все медицинские учреждения (заметим, вне зависимости от форм собственности), обязаны вести медицинские карты установленной формы. В стоматологии это Форма № 043/у «Медицинская карта стоматологического больного».

Что в себя включает медицинская карта?

Медицинская карта № 043/у содержит три основных раздела.

1) Первый раздел – паспортная часть. Он включает в себя:

• номер карты;
• дату ее оформления;
• фамилию, имя и отчество пациента;
• возраст пациента;
• пол пациента;
• адрес (место регистрации и место постоянного проживания);
• профессию;
• диагноз при первичном обращении;
• сведения о перенесенных и сопутствующих заболеваниях;
• сведения о развитии настоящего (ставшего поводом первичного обращения) заболевания.

Этот раздел может быть дополнен паспортными данными (серия, номер, дата и место выдачи) для лиц старше 14 лет, и данными свидетельства о рождении для лиц, не достигших 14-летнего возраста.

2) Второй раздел – данные объективного исследования. Он содержит:

• данные внешнего осмотра;
• данные осмотра полости рта и таблицу состояния зубов, заполненную с использованием официально принятых сокращений (отсутствует — О, корень — R, кариес — С, пульпит — Р, периодонтит — Pt, пломбированный — П, пародонтоз — А, подвижность — I, II, III (степень), коронка — К, искусственный зуб — И);
• описание прикуса;
• описание состояния слизистой оболочки полости рта, десен, альвеолярных отростков и неба;
• данные рентгеновских и лабораторных исследований.

3) Третий раздел – общая часть. Он состоит из:

• плана обследования;
• плана лечения;
• особенностей лечения;
• записей консультаций, консилиумов;
• уточненных формулировок клинических диагнозов и т.п.

Некоторые особенности медицинской карты

Материал и вид медицинской карты стоматологического больного большого значения не имеет. Она может быть изготовлена в условиях клиники или типографским способом и, как правило, представляет собой тетрадь формата А5. Главное требование, чтобы она представляла собой бумажный носитель и имела записи в утвержденном законодательством виде. Паспортную часть оформляет медицинский регистратор, администратор клиники либо медицинская сестра.

Все остальные записи в медицинскую карту вносятся только врачом, разборчиво, без исправлений (возможен печатный (компьютерный) вариант внесения записи), с использованием только общепринятых сокращений. Формулировки диагнозов, анатомических образований, названия инструментария и лекарственных средств обозначаются полностью, без сокращений, с учетом официально используемой терминологии. Внесенная запись подтверждается подписью и личной печатью врача.

Помимо записей, в медицинскую карту должны быть внесены (вклеены):

• результаты анализов (если они проводились) – оригиналы либо копии;
• выписки из других лечебных учреждений, где оказывалась стоматологическая помощь, особенно если оказание стоматологической помощи в других учреждениях происходило уже после того, как пациент впервые обратился (начал наблюдаться) в данной стоматологической клинике;
• медицинские заключения, экспертные заключения, консультации, полученные в связи с заболеваниями, по которым пациент наблюдается в данной клинике;
  медицинские заключения, экспертные заключения, консультации, полученные в связи с иными заболеваниями, течение которых может сказаться на особенностях стоматологического заболевания;
• сведения о проведении онкоосмотров (на основании приказа Минздрава РФ «О мерах по улучшению организации онкологической помощи населению РФ» № 270 от 12.09.1997 г.);
• сведения о дозах лучевой нагрузки, полученных пациентом при проведении рентгенологических исследований (на основании приказа Минздрава РФ «О введении государственного статистического наблюдения за дозами облучения персонала и населения» № 466 от 31.12.1999 г.);
• рентгеновские снимки зубов и челюстно-лицевой области пациента, выполненные в данной стоматологической клинике.

На последнем пункте остановимся подробнее. Из всей доказательной базы, которая используется сторонами при рассмотрении в судебном порядке претензий потребителей в связи с качеством оказанных услуг, наибольшее значение имеют именно рентгеновские снимки. Почему? Для примера разберем спорную ситуацию, возникающую наиболее часто.

Пациент лечил зубы в нескольких клиниках и везде забирал после окончания лечения свои рентгеновские снимки. При этом, разумеется, во всех клиниках оставались те или иные документы, подтверждающие факт лечения (договоры на оказание услуг, записи в медицинской карте, квитанции об оплате, чеки и т.п.). В одной из клиник при лечении в канале зуба отломился инструмент. Однако пациент предъявил иск не клинике, где был допущен отлом инструмента, а наиболее богатой из тех, где он лечился.

При этом доказать отсутствие вины клиники, указанной в иске, практически невозможно, если клиника не сможет предъявить рентгеновский снимок, выполненный после завершения лечения. Именно поэтому клиника крайне заинтересована, чтобы все снимки, выполненные пациенту, оставались у нее. Однако здесь возникают определенные правовые сложности.

Дело в том, что обычно рентгенография включается клиниками в прейскурант как отдельный вид услуги. И на основании ГК РФ и Закона «О защите прав потребителей», пациент вправе расценить выполненную рентгенографию как оплаченную им услугу, материальным выражением (результатом) которой становится рентгеновский снимок. Соответственно, пациент приобретает полное право забрать этот снимок себе.

Разумеется, такая ситуация совершенно не устраивает клинику. Поэтому клиника, как правило, использует следующие варианты выхода:

1. включают в Договор на оказание стоматологических услуг пункт, согласно которому рентгеновские снимки, выполненные в клинике, являются неотъемлемой частью медицинской карты стоматологического больного. В этом случае, все снимки, выполненные в клинике, остаются в ее собственности на основании заключенного с пациентом договора.
2. выдают пациенту не сам снимок, а его изображение на бумажном или ином носителе — например, копию с визиографа, либо распечатку сканированного изображения.

Однако все выше сказанное относится к медицинской карте стоматологического больного формы № 043/у. Если же стоматологическая клиника использует собственную форму медицинской карты, то при судебном разбирательстве у нее могут возникнуть серьезные проблемы. Дело в том, что пациент может заявить ходатайство о предоставлении клиникой в обеспечение доказательств медицинской карты стоматологического больного установленного законом образца (форма № 043/у).

В этом случае предоставление стоматологической клиникой медицинской карты другой формы может быть истолковано судом как формальное основание для признания этой формы, не соответствующей требованиям законодательства, и на этом основании карта может быть не принята в качестве письменного доказательства. А это позволит проигнорировать все внесенные в карту записи и даст основания пациенту обвинить клинику в ненадлежащем ведении документации.

Так как данная форма карты действительно морально устарела и не отражает в полной мере как изменений в гражданском законодательстве, так и новых диагностических и лечебных стандартов, то ее определенная модернизация становится неизбежной. Поэтому в стоматологиях в качестве выхода из данной ситуации применяют вкладной лист к медицинской карте (информационный лист), учитывающий конкретные особенности той или иной клиники. Гораздо хуже для стоматологической клиники, если медицинская карта стоматологического больного вообще не ведется.

Часто задаваемые вопросы –

1. Кто вносит записи в медицинскую карту?
   Паспортную часть заполняет регистратор, администратор или медицинская сестра, все остальные записи вносит только врач.
2. Как вносят записи в медицинскую карту?
   Разборчиво, используя только общепринятые сокращения, без исправлений, рукописно или в печатном виде, заверив росписью и личной печатью врача.
3. Для чего нужна медицинская карта?
   Для обоснованной защиты интересов стоматологической клиники, прежде всего, в суде.
4. Может ли стоматология выдать медицинскую карту пациенту?
   Формально да, фактически — нет.
5. Какие могут быть проблемы за использование неправильных вариантов карты?
   Неправильный вариант карты может быть не признан судом в качестве письменного доказательства, а возникшее в этом случае отсутствие требуемой законом документации может стать причиной для судебных претензий.
6. Имеет ли право пациент забирать рентгеновские снимки?
   Да, как минимум копии снимков на бумажных или иных носителях.
7. Как стоматологи модернизируют медицинскую карту?
   Используют Вкладыш в медицинскую карту – информационный лист.

В 2018 году россиян ждет еще одна новинка — вместо обычных появятся электронные медицинские карты. В современной жизни все неожиданно стало «электронным»: электронное правительство, электронные услуги, электронные книги и библиотеки. Что это — веянье моды? Безусловно!

Но, с другой стороны, наша жизнь стремительно меняется, «электронизируясь» в очень многих сферах: почти полностью переехали в интернет кассы авиабилетов, не цифровая фотография осталась уделом эстетов, да и бумажные книги явно уступают свои позиции.

В последнее время стало заметно, что в московском метро электронных книжек и всяческих планшетов в руках у людей явно больше, чем обычных книг и журналов.

В область медицины активно внедряются информационные технологии: уже действуют «электронные регистратуры», при помощи которых можно записаться на прием к врачу, не выходя из дома, а в 2018 году у каждого россиянина появятся виртуальные медицинские карты .

Какие преимущества и недостатки у данного программного продукта, в каких масштабах будет осуществляться его реализация, об этом поговорим дальше.

Смотрите также:

Подорожание КАСКО 2018: сколько будет стоить страховка на авто, последние новости

Основные факты об электронной медкарте в 2018 году: преимущества и недостатки

1. В частных клиниках виртуальные картотеки начали появляться с 2015 года;
2. Минздрав и Минсвязь планируют в 2018 году осуществить проект на 40%;
3. Внедрение программного продукта будет финансироваться из федерального бюджета, на который выделено 160 млрд. рублей;
4. Одновременно с введением электронных реестров правительство планирует решить проблему с подключением сельских больниц к глобальной компьютерной сети;
5. Лидером по внедрению информационных технологий является Москва: на сегодняшний день ими пользуется почти 10% жителей города и 30% врачей;
6. Каждый владелец виртуальной медицинской карты сможет ознакомиться с ней в любое удобное время на портале госуслуг в личном кабинете пациента, созданном весной 2017 года.

Электронная медицинская карта (ЭМК) – совокупность электронных персональных медицинских записей относящихся к одному человеку, собираемых, хранящихся и используемых в рамках одной медицинской организации

Смотрите также:

Диспансеризация 2018: какие года рождения попадают под прохождение процедуры

Персональная электронная медицинская карта (ПЭМК) — аналог бумажной медицинской карты

Это аналог бумажной карты, доступ к которой имеет только врач и пациент . Здесь указаны личные данные, информация о прививках, группе крови, резусе, перенесенных заболеваниях, на учете у каких специалистов находится пациент, результаты анализов, УЗИ, рентгеновских снимков.

Видео: электронная медкарта появится у каждого россиянина уже к 2019 году

В будущем планируется создать в масштабах страны единую базу данных, куда войдут все медицинские учреждения, как коммерческие, так и государственные. Врачу из любой больницы, из любого города будет достаточно в электронной картотеке набрать данные пациента, чтобы ознакомиться с его анамнезом, назначить грамотное лечение, проконсультировать.

Преимущества электронных карт пациентов перед бумажным вариантом

• Упрощает работу регистратуры: медперсоналу не нужно тратить время на поиск медицинской карточки, исключается ее потеря, повреждение;
• Лаборатория заносит результаты анализов в ПЭМК. Это избавит медицинское учреждение от денежных затрат по доставке лабораторных исследований, снизит вероятность их утраты;
• Оптимизирует работу врача с пациентом. Электронная медкарта заполняется по шаблонам, что упрощает занесение информации. Это позволит специалисту больше времени уделить осмотру больного, а не заниматься бумажной писаниной ;
• Информация о каждом пациенте всегда будет в распоряжении врача. С ее содержанием могут ознакомиться разные специалисты, что позволит им поставить верный диагноз, назначить грамотное лечение;
• Гражданин России может ознакомиться с содержимым собственной медкарты в личном кабинете на портале госуслуг, с рекомендациями врача, если был утерян рецепт;
• О почерке российских врачей давно существуют анекдоты. С введением ПЭМК люди навсегда забудут о проблеме расшифровки поставленного диагноза, назначенного лечения;
• Человек, имеющий электронную карту, может быть уверен, что информация о его заболеваниях не окажется в руках посторонних людей. Ведь доступ к электронному каталогу имеет только врач.

Видео: ЭМК в медицинских учреждениях республики

Недостатки ПЭМК: обучение специалистов, расходы на оборудование рабочего места врача, сбои в работе системы при отключении электричества

• Необходимо время на обучение специалистов для работы с электронным каталогом. Старшее поколение врачей имеет предвзятое отношение к современным информационным технологиям, а потому настороженно относится к нововведениям. Доктор должен научиться быстро и правильно вводить данные о больном, ведь на прием отводится 10-15 минут;
• Значительные расходы на оборудование рабочего места врача: должен быть компьютер, подсоединенный к интернету и принтер. Предполагается введение должности программиста, ответственного за работу единой электронной базы, что влечет за собой дополнительное финансирование из областного или федерального бюджета;
• Новости сообщают ежедневно о компьютерных взломах банковской системы государственных учреждений. Велика вероятность, что подобное произойдет с электронным каталогом. На просторах интернета за определенную плату можно получить доступ к базе номеров мобильного оператора или ГИБДД, что, если в свободном доступе окажутся ПЭМК?
• Коммерческие клиники тестируют электронные медкарты последние два года. Основная проблема, с которой они сталкиваются – сбои в работе системы, связанные с отключением интернета или электричества . На сегодняшний день нет решения как проводить прием пациентов, если медицинское учреждение окажется обесточено на продолжительное время;
• Не решен вопрос о создании резервных копий ПЭМК на случай сбоя системы;
• Человеческий фактор играет немаловажную роль. Люди преклонного возраста отрицательно относятся к современным технологиям и половина может отказаться от использования программного продукта. Клинике придется продолжать пользоваться бумажными медкартами;
• Актуален вопрос о переносе имеющейся информации в виртуальный каталог. Это затратное по времени занятие: на оцифровку одной карты пациента уйдут часы и дни. Работу выполняет квалифицированный специалист, на оплату труда которого требуются дополнительные расходы. На сегодняшний день врачи пользуются одновременно двумя вариантами медкарты: бумажным и электронным.

В каких случаях можно получить медицинскую карту на руки? Правила ведения и хранения медицинской документации в частных и государственных клиниках.

По закону, каждый пациент поликлиники вправе получить полную информацию о результатах обследований. На деле же непросто не только вынести медицинскую карту из клиники, но даже взять ее в руки.

Документированная история вашего здоровья - один из залогов его благополучия в будущем. Это не красивая фраза, а мнение врачей. "Если у пациента электрокардиограмма выявила сердечную патологию, вплоть до признаков перенесенного инфаркта, кардиологу важно взглянуть на предыдущие кардиограммы пациента - от этого иногда зависит выбор стратегии лечения",- объясняет ИП Дмитрий Гринь, главный врач коммерческой "Поликлиники №1".

Старые кардиограммы, рентгеновские снимки, данные анализа крови и прочее - все это может понадобиться в любой момент, как только возникнут проблемы с самочувствием.

В советское время ведение медицинской истории гражданина на протяжении всей его жизни было делом естественным. Даже результаты выездной диспансеризации чабанов на высокогорных пастбищах обязательно попадали в медкарточку на "большой земле". Сейчас пациент может выбирать, лечиться ему в райполиклинике по полису обязательного медицинского страхования (ОМС) или воспользоваться корпоративным (либо самостоятельно приобретенным) полисом добровольного медицинского страхования (ДМС). Минусом этой свободы выбора стало то, что не все ею научились пользоваться, и если вы сами не проявите инициативу, ваша карточка может сгинуть в любом как коммерческом, так и государственном медучреждении.

Помимо собственно медицинского аспекта медкарта важна в юридическом плане. Иногда она помогает выиграть дело в суде. Ваша медицинская "биография", тщательно задокументированная, позволяет решать спорные вопросы между пациентом, врачом и страховой компанией.

"Карта больного - досье не только на пациента, но и на врача",- подчеркивает Дмитрий Гринь. "Ее может затребовать страховая компания, например, в случае претензий к клинике со стороны пациента,- добавляет директор департамента личного страхования САК "Энергогарант" Наталия Клименко.- Врач-эксперт компании проанализирует, правильно ли была оказана пациенту помощь".

Карточные правила
В поликлинике после каждого визита в карту больного вносятся краткие медицинские сведения.
Карта заполняется во всех учреждениях, ведущих амбулаторный прием, и имеет единую установленную форму. Карта состоит из бланков для долговременной информации: лист записи уточненных диагнозов, данные профилактических осмотров и лист назначения наркотических лекарственных средств (эти бланки прикреплены к обложке карты). Также в карте находятся бланки для оперативной информации, содержащие записи первичного и последующих обращений пациента к специалистам. Бланки оперативной информации, заполняемые при вызове врача на дом, подклеивают к корешку медицинской карты амбулаторного больного.
Выписка из медицинской карты амбулаторного или стационарного больного включает следующие пункты: полный диагноз, краткий анамнез, диагностические исследования, описание течения болезни, состояние при поступлении и выписке (для стационарного больного), лечебные и трудовые рекомендации.

Белые пятна истории: доступ к медицинской карте пациента

Правила ведения и хранения медицинской документации одинаковы для частных и государственных поликлиник. Согласно приказу Министерства здравоохранения СССР №10-30 от 04.10.1980 и приказу Минздравсоцразвития РФ №225 от 22.11.2004 "О порядке оказания первичной медикосанитарной помощи гражданам…", медицинская карта является собственностью поликлиники и подлежит хранению в стенах выдавшего ее учреждения в течение 25 лет.

Однако фразу "вашей карты нет на месте" от бабульки в регистратуре наверняка слышал каждый, кто обследовался хотя бы в паре кабинетов поликлиники по месту жительства. Тут министерские приказы - пустой звук.

"Работу регистратуры в поликлиниках можно охарактеризовать как полный бардак,- не стесняется в выражениях Владимир Исупов, заместитель главврача поликлиники №151 города Москвы.- Отладить работу администрация не сможет, пока у регистраторов крошечные зарплаты. На эту должность идут, как правило, люди, которые просто не смогли найти более престижную работу. Нужны обучающие курсы по этой специальности, а их нет".

Оборот медицинских документов - это не просто раскладка бумажек по ячейкам, подчеркивает и Павел Воробьев, заведующий кафедрой гематологии и гериатрии, руководитель отдела стандартизации здравоохранения ММА им. Сеченова.

Потому что по-хорошему даже переписка регистратуры со страховыми компаниями должна вестись в закодированном виде, чтобы исключить саму возможность нарушения врачебной тайны. Но это в идеале.

А на деле почти в любой районной поликлинике можно получить карту любого пациента, назвав его фамилию и адрес,- и тайна анализов гражданина Иванова откроется перед вами как на ладони. И вы можете унести эту тайну с собой.

В государственных поликлиниках утверждают, что чаще всего карта теряется у них "с концами" в результате того, что ее получает на руки сам больной.

"Часто проблемы возникают с бабушками. Она возьмет карту с собой, не доверяя никому историю "всей своей жизни", спрячет дома в надежное место, а потом забудет",- говорит Владимир Исупов из 151-й городской поликлиники.

В медучреждениях по линии ДМС подобных проблем, как правило, невозникает. Здесь хватает денег и на зарплату добросовестным регистраторам, и на введение электронных карт.

Все данные врач заносит в компьютер, а в конце рабочего дня распечатывает бумаги и подписывает от руки. Если документ утерян, его легко восстановят по электронной версии. Хотя, оговаривается Дмитрий Гринь из "Поликлиники №1", в правовом отношении электронную карточку аналогом бумажной считать нельзя, потому что принципиальное значение имеет собственноручная подпись врача - права электронной подписи медики у нас пока не имеют.

Главное же - если в госполиклинике пациенту зачастую выдают карту на руки, чтобы он сам ее нес в нужный кабинет ("вас много, а я в регистратуре одна"), то в коммерческой клинике это происходит редко.

"Карта - это и медицинский, и правовой документ, который мы обязаны хранить у себя,- прокомментировала ИП ситуацию главный врач поликлиники Литфонда Лилия Кармазова.- По окончании срока страховки пациент может получить резюмирующую выписку с ксерокопиями всех обследований (включая ЭКГ) и подробным описанием рентгеновских снимков. Оригиналы проведенных обследований мы вправе не выдавать, мы ведь продаем услугу, а не рентгеновскую пленку. Хотя если пациент заинтересован в получении собственно карты и настаивает на этом - мы можем сделать полный ксерокс карты. Только нужды в этом нет никакой. Врач назначает лечение на основании сегодняшнего состояния пациента, а не по анализам пятилетней давности. Нужно иметь выписку-резюме, чтобы новый доктор знал, какие обследования уже проводились и какие методы лечения применялись".

По закону медучреждения действительно не обязаны выдавать пациенту на руки его карту. И многие из них этим правом пользуются: зачем рисковать потерять документ, который может стать единственным подтверждением от клиники для страховщика, что выставленная ему круглая сумма за сложную диагностику оправданна.

Хотя, впрочем, менее жесткий подход практикуют порой не только государственные, но и частные клиники. В регистратуре ОАО "Медицина" корреспонденту ИП сообщили, что достаточно написать заявление на имя директора медицинской службы, чтобы уже через дватри дня получить свою карту.

А заявление можно отправить и по факсу. При этом если в клинике вам делали рентген и томографию, это надо особо отметить - снимки хранятся отдельно, но их вам тоже выдадут.

Тот факт, что поликлиника, к которой вы прикреплены, сейчас законно может отказать вам в просьбе полистать собственную карту, не означает, что вы ограничены в информации о состоянии своего здоровья. На основании статей 30 и 31 "Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан" пациент имеет право получать информацию о состоянии своего здоровья в доступной форме от лечащего врача и требовать на руки копии всех обследований и выписку.

Впрочем, и "непосредственное ознакомление с медицинской документацией" закон тоже не исключает, так что вопрос, дадут ли вам карту, остается на усмотрение администрации поликлиники. Да и среди самих московских врачей, а не только администраторов от здравоохранения, бытуют противоположные мнения насчет того, стоит ли пациенту иметь у себя оригинал истории болезни.

"Родителям своих пациентов я советую хранить карты только дома,- говорит ИП педиатр Игорь Иванов.- Скажем, у ребенка в крови низкий гемоглобин, и я должен посмотреть предыдущие анализы, чтобы знать, было ли подобное раньше. А карты хранятся в регистратуре поликлиники, там может прорвать трубу, как уже бывало, и залить документы".

"Карту в руки пациенту я не даю никогда,- отвергает подход коллеги невролог Илья Андронов, работающий в одной из коммерческих клиник на юго-западе Москвы.- Есть такая категория "вязких" пациентов, которые занимают и свое, и чужое время. Они на приеме любят поспорить, вникнуть во все тонкости медицинской терминологии, а очередь в коридоре тем временем звереет. Если я дам ему карту - прием затянется навечно".

Регистратура может выдать оригинал карты, а не выписки и копии, если пациенту требуется консультация в другом медицинском учреждении или же плановая госпитализация. "Следует написать заявление на имя администрации с просьбой выдать личную карту для таких-то целей на такой-то срок. Отказа быть не должно",- советует ИП адвокат московской коллегии адвокатов "Князев и партнеры" Александр Арутюнов.

Чаще всего необходимость забрать карту или ее копию диктуется сменой пациентом поликлиники. В связи с переездом в другой район или изменением полиса добровольного страхования - на работе выдали новую страховку с другим списком доступных медицинских учреждений. При этом вполне реально добиться того, чтобы сохранялась преемственность в диагностике и лечении,- это и есть одна из главных целей ведения первичной медицинской документации.

Буква закона
Согласно Статье 30 "Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан".
"При обращении за медицинской помощью и ее получении пациент имеет право на...сохранение в тайне информации о факте обращения за медицинской помощью, о состоянии здоровья, диагнозе и иных сведений, полученных при его обследовании и лечении", "информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство", а также на "отказ от медицинского вмешательства". Кроме того, по статье 31 того же закона "каждый гражданин имеет право в доступной для него форме получить имеющуюся информацию о состоянии своего здоровья, включая сведения о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения. Информация о состоянии здоровья гражданина предоставляется ему, а в отношении лиц, не достигших возраста 15 лет, и граждан, признанных недееспособными,- их законным представителям". "Информация о состоянии здоровья не может быть предоставлена гражданину против его воли. В случаях неблагоприятного прогноза развития заболевания информация должна сообщаться в деликатной форме гражданину и членам его семьи, если гражданин не запретил сообщать им об этом и (или) не назначил лицо, которому должна быть передана такая информация.
Гражданин имеет право непосредственно знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, и получать консультации по ней у других специалистов. По требованию гражданина ему предоставляются копии медицинских документов, отражающих состояние его здоровья, если в них не затрагиваются интересы третьей стороны".

Переход в другую поликлинику, выписки из медкарты

Как пояснили ИП в управлении здравоохранения ЮВАО Москвы, официально потребовать свою карточку в районной поликлинике можно после смены места жительства и появления в паспорте соответствующего штампа о регистрации. Впрочем, если в выдаче карты отказывают, по закону придется удовольствоваться выпиской и копиями обследований. Если человек находится на льготном лекарственном обеспечении, в поликлинике по прежнему адресу он пишет заявление с просьбой снять его с этого обеспечения и с этим открепительным талоном встает на учет в новой поликлинике. Причем, заверили чиновники, карту могут также выслать по почте или отдать курьеру "с нового места обслуживания". Идея отправлять важные документы по почте, учитывая, что там теряют и простые открытки, выглядит сомнительной. Равно как и наличие курьеров в райполиклинике по новому месту жительства москвича, в каком бы районе столицы оно ни находилось.

Корреспондент ИП позвонила в две московские поликлиники - №96 и№186 - и, представившись пациенткой, сменившей адрес, спросила, можно ли ей забрать документы.

В обеих про почту и курьеров и даже не вспомнили, зато пообещали отдать карту, если пациентка приедет к ним с паспортом с новой регистрацией. Если есть льготы, то кроме паспорта понадобятся еще запрос из новой поликлиники и заявление с просьбой об отмене льгот.

В коммерческих клиниках (как работающих со страховыми компаниями, так и предлагающих заключать договоры на обслуживание непосредственно пациентам) все опять оказывается строже. В компании "Ренессанс страхование" рассказали, что при смене лечебного учреждения клиент компании обращается в нее за разрешительным письмом о выдаче карты.

Но окончательно вопрос решает главврач поликлиники - и если он сказал "нет", страховщики ничего сделать не могут. Но обеспечить клиенту полную выписку из истории болезни они обязаны просто по вашему требованию - а это описание всех визитов пациента ко всем специалистам. Естественно, с результатами анализов и диагнозами. Обычно поликлиники, особенно платные, на это идут. Если главврач все же согласен выдать оригинал документа, добавили в "Ренессанс страховании", то задержка возможна по единственной причине: его анализируют эксперты страховой компании. Они вернут карточку клиенту, как только закончат работу. Заместитель директора дирекции добровольного медицинского страхования компании МАКС Татьяна Акинфиева заверила ИП, что если медучреждение в принципе не против, карту пациенту оно возвращает максимум в течение месяца. На выписку же вы вправе рассчитывать в считанные дни после обращения.

И кстати, просить ее можно непосредственно в поликлинике, минуя страховщиков.

По большому счету добросовестно сделанная полная выписка из амбулаторной карты не хуже, чем оригинал карточки.

Важно другое: кроме вас самих, дружно констатируют врачи, юристы и чиновники, о составлении в полном объеме и без перерывов вашей медицинской биографии не позаботится никто. "Единой системы здравоохранения в стране нет,- делится с ИП своими соображениями терапевт Сергей Николаев.- Сейчас даже о серьезных заболеваниях, выявленных в системе ДМС, например онкологических, частные учреждения не обязаны никого информировать. И не обязаны такие заболевания лечить. Это в советские времена заявление на отпуск не подписывали, пока человек не прошел ежегодную диспансеризацию, а сейчас пациенту даются рекомендации по лечению, а уж будет он их выполнять, встанет ли на учет в диспансер - его личное дело".

Поэтому при переходе на обслуживание в другую поликлинику следует самостоятельно заказать в прежней (или у страховщика) свою амбулаторную карту или, если ее не дают, полную выписку со всеми анализами и обследованиями. Вопрос "для чего?" последовать не должен в принципе. Но если он все же задан, смело ссылайтесь на статью 31 "Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан", само название которой уже звучит как ответ: "Право граждан на информацию о состоянии здоровья".

Ольга Карпова

Статья предоставлена журналом

Обсуждение

Приказ №255, а не 225

22.12.2008 14:13:30, Елена

Какую ответственность несёт поликлиника за утерю амбулаторной карты?

19.03.2008 17:37:24, Любовь

Спасибо за статью! Важно, что вы указали статью, на основании которой можно требовать выписку. В клинике "Семейный доктор" (Москва, Воронцовская ул,19А) за "оформление выписки" требуют 450 рублей! После ссылок на 31 статью менеджер сдался и сказал что "для клиники 450 рублей не деньги и, если для вас принципиально, мы выдадим вам выписку бесплатно".

14.08.2007 18:27:17, Андрей

Комментировать статью "История с болезнями: медицинская карта пациента"

У нас карту забрали уже из взрослой поликлиники. Я сама ее перетащила из детской (надо каждый месяц было рецепты выписывать) и через месяц не обнаружила.

Обсуждение

Только-только из военкомата. На всякий случай взяла в военкомате запрос, в поликлинике сказали, не нужен. Так написали выписку
Удачи Вам на взрослом мсэ!
Если не будет трудно, напишите, как все прошло
Нам через год, уже морально готовлюсь(

У нас карту забрали уже из взрослой поликлиники. Я сама ее перетащила из детской (надо каждый месяц было рецепты выписывать) и через месяц не обнаружила. Оказалось, что военкомат затребовал, хотя туда наш соцпедагог писал письмо, мы справки собирали, на комиссии не являлись, сообщали про состояние, но все равно. И вернулась она через полгода!!!

У сына первая пожизненная группа, нет сомнений в пригодности, но вот ведь...

Как вам поступить - в свою поликлинику, у нас карты в руки не дают.

Ситуация такая, потеряли в поликлинике мою карту, а в ней результаты ЭХОКГ, ЭКГ, выписки за 5 лет из больниц, и очень много посещений хирурга, эндокринолога, кардиолога, терапевтов...

Обсуждение

к заведующей поликлиники идти и жаловаться, большая вероятность, что ее найдут, а если не найдут то да в департамент жаловаться

В департамент здравоохранения, в свою страховую написать письма с объяснением ситуаций. А лучше с главврача начать. П-ку ждет штраф за потерянную карту, поэтому найдут все очень быстро.

И в карте ничего лишнего не было. Только этот вклеенный листок. Знаю что карту в школу не обязательно, но школа и учитель хорошие, поэтому там не хочу создавать проблемы на пустом...

Обсуждение

Всем большое спасибо за поддержку. Я просто всегда очень эмоционально все воспринимаю,особенно если это касается детей.Врач наша не вникает в формы устройства детей, приемный и все. Сегодня сказала, ну раз у вас тайна как-нибудь удалите. Муж отзвонился что уже все удалил и почти не заметно. А врач все сделала как всегда, не задумываясь. Так что зря я ее подозревала во вредности.

Можете напомнить, что врачу запрещено разглашать тайну усыновления ребенка.Просто почитайте и распечатайте документы, где про это написано.С ними и идите на прием.Дополнительная информация об усыновлении вносится только по просьбе усыновителей, если они настаивают и считают, что им это нужно.Оформляется это сложно, т.к. возможны судебные иски.Никто меня никогда не просил подобное указать.От любого обследования и лечения можно отказаться, такие дети никак не ущемляются при приеме в школу.Амбулаторные карты усыновленных никак специально не помечаются.

03.09.2014 20:55:21, doc-doc

Карту из поликлиники заполненную для военкомата дадут на руки под роспись и вы сами ее карты централизованно под опись поликлиники передают в военкомат. с собой ничего...

Минздрав утвердил структуру единой электронной медицинской карты, которая будет состоять из 15 разделов. Настроить информационные системы под единый формат, позволяющий использование единой медицинской карты, регионам необходимо до апреля следующего года.

По теме:

Электронная медицинская карта: «за» и «против»

Минздрав объявил, что к концу года все пациенты смогут пользоваться так называемым личным кабинетом, а все врачи будут иметь доступ к электронной медицинской карте пациента, которая освободит их от лишней бумажной работы. Блогер Валькирия рассуждает, что хорошего и плохого может принести такое нововведение для всех участников процесса.

Лично я вижу в электронной меддокументации массу плюсов и минусов.

1. Быстрота введения информации.

В многом зависит от способностей врача бегло печатать. Нужно учитывать тот момент, что жалобы у людей могут быть разными. Я вот, например, постоянно встречаю такие, которые не поместятся ни в одном автоматическом опроснике, тем не менее приходится аккуратно заносить в историю болезни такие перлы, как «ползание под кожей земляного червяка», «наваливающиеся стены» и «как будто жаба душит, как перед покупкой чего-то ненужного». На сегодня большинство врачей при ведении меддокументации пользуются способом копипасты, т.е. берется некая «рыба», в которую в текстовом редакторе вставляются нужные фразы и слова. А вы как думали? Готовые клише, только нажми на кнопочку? Неееее, ручками-ручками. Кстати, о негативном опыте по поводу копипасты можно прочитать здесь. Конечно, переписывание от руки массы анализов и семьдесят пять раз переписать диагноз и лечение, как требуется от врачей экспертами СМО гораздо удобнее делать в электронном виде.

2. Возможность просмотреть информацию о пациенте, пока меддокументация (бумажный вариант) находится в цепких лапках эксперта СМО или недоступна по другой причине.

Иногда амбулаторные карты СМО не возвращает месяца по четыре. Это нервирует и пациента и врача, т.к. все, что имеется на руках у больного — это экземпляры выписок из стационара и данные обследования. И он не обязан отдавать их врачу. Он вообще может явиться в ЛПУ без этого, т.к. по закону нужен лишь полис и паспорт. Хорошо, если вы случайно вспомните, что у него аллергия на какое-то лекарство, страх белого халата или любовь к аггравации. А если нет? Снова и снова мы наступим на прежние грабли, и появится еще один, недовольный качеством медицинской помощи. А ведь он просто «забыл» поведать о чем-то таком малозначительном врачу! Или не смог, потому что доставлен без сознания. Посмотреть информацию о любом пациенте за все время — это плюс. Минус — к базам данных будут иметь доступ тысячи людей (программистов,сотрудников АСУ), не обремененных врачебными клятвами. У меня сейчас лечится несколько особых пациентов, чьи истории болезней лежат не в ординаторской в обычном доступе, чьи меддокументы хотели бы видеть вездесущие проныры-журналисты. Да и несколько моих весьма любопытных коллег хотели бы с ними поближе познакомиться. Единая база данных пациентов РФ? Не смешите меня! ВИП-пациентам это не грозит. Но вот как бы узнать, кто из нынешних, 18-20-летних будет ВИП? И чьи данные когда-нибудь исчезнут с серверов безвозвратно? И как узнать их анамнез, если доставят из ДТП? Много вопросов. Но что это я про ВИП завелась? ВИП — это не главное.

3. Ошибка в диагнозе и возможность редактирования.

Предположим, я поставила (под вопросом) расстройство эмоционально-когнитивного спектра. Это «ушло» на сервер. В общую сеть. Или, наоборот, ошиблась с диагнозом. Просмотрела чего-то там. Или ложно-положительный результат получила и выложила всю подноготную о пациенте всем коллегам на обозрение, а потом все исправила. Или не исправила. Разве у вас не было пациентов, нехотя, под пытками, признававшихся в ЗППП? А теперь — попался, голубчик! Впрочем, не удивлюсь, если базы данных пациентов будут вскоре предлагаться в интернете также бойко, как базы данных ГИБДД (впрочем, тоже зашифрованные). Кто из коллег медленно и вдумчиво листает амбулаторную карту? Галопом по Европам. ЛУД проглядим наискосок — и все. Много ли там ошибок? В связи с массовыми приписками по ОМС и проверками СМО — масса. Будет ли их меньше? Однозначно — нет! Так что не стоит уповать на правильность диагноза предыдущего коллеги. Тем более, что он мог ее уже исправить в «своем» документе, не выкладывая свои ляпы в общее пользование. Грамотный программист — и в МО и прокуратуру уйдут «правильные» файлы. Редактирование бумажного документа возможно двумя способами: «дописать той же ручкой» и «выдрать нафик и переписать заново». Будет ли возможность в ЭМК сделать это? А если программисту прикажет главный врач? Руку своих врачей я узнаю из тысячи. Электронная подпись? Как обезопасить врача или, наоборот, привлечь к ответственности, в случае редактирования файлов? Внесение обиженным врачом недостоверных данных «для всех сочувствующих» — как расценивать будем? А если за деньги? Взяток-то еще никто не отменял, хе-хе…

4. Копирование информации для пациента.

Предполагается, что сначала — на флешке. Т.е. пациент уносит с собой файлы, предположим, защищенные от дозаписи, копирования и редактирования. Но которые можно открыть в Ворде. Чтобы на домашнем компьютере посмотреть. Или будем на бумаге отдавать? Как потом расценить утечку медицинской информации? Дал другу флешку «покатать»? Потерял? Иногда выписки из некоторых стационаров прячут очень далеко. Сколько можно сделать копий за один раз? А если корреспонденту для статьи? А если коллеге для диссертации? Сейчас коллега приходит в архив и роется там сколько душе угодно. Сможет ли она дома, по удаленному доступу, введя логин и пароль, просмотреть всю интересующую ее информацию? А ее муж, стоя у ней за спиной?

5. Отказ пациента от ведения ЭМК.

Не сталкивались? А я — да. И отказать больному в приеме-осмотре-лечении права у меня НЕТ. Вздыхая, беру бумагу и ручку. Потом, за счет своего времени, я все равно введу данные в компьютер. За счет личного времени. Без ведома пациента. Правомочно? Нет. Какой закон выполнять прежде — о правах пациента или о ведении ЭМК?

6. Возможность доступа.

Оговоримся сразу, что данные о психиатрическом или еще сами-знаете-каком диагнозе к врачу поликлиники и стационара не поступают. Сложная процедура запроса и все такое. Или пациент как на духу перечислит названия употребляемых им препаратов. Спасибо, если так. Коллеги «закрытой» сети варятся в собственном соку, я ломаю голову над необъяснимыми побочными эффектами почти безобидных, проверенных временем лекарств. Знакомо? Все останется по-прежнему. Вот увидите. Так что о возможности доступа «ко всем ранее проведенным исследованиям и результатам лечения» — миф.

7. Навыки работы врача с компьютером.

Конечно, огромный плюс, ели эти навыки будут развиваться. Но не надо забывать, что в некоторых ЛПУ процент работающих врачей-пенсионеров доходит до 90. Из них единицы умеют этим компьютером хоть как-то пользоваться, кроме лайков в «Одноклассниках». Уже сейчас раздаются ворчания «заставят — уйду на пенсию». А работать-то кто будет? Посадим рядом программиста, а где деньги ему на зарплату брать, при нынешних-то куцых тарифах? Кое-кто из «стариков» так и не научился работать даже с клише, где нужно только подчеркнуть некоторые слова… Зато умеет разговаривать с представителями своего поколения «о главном», ободрить, правильно расценить симптомы. Колоссальный опыт имеет, наконец. Не секрет, что больницы у нас выполняют социальную роль, а поликлиники — так даже и перевыполняют. Что старики приходят пожаловаться к врачу не только на «болячки», но и за долей внимания и участия. ЧСВ свое потешить, в том числе. Одним днем всеобщую компьютерную грамотность не внедрить. Много пожилых врачей, увидев компьютеры в ординаторских, ушли в амбулаторно-поликлиническую сеть. Сейчас мы выживем их и оттуда. Печально.

8. Возможность доступа к «всемирной паутине» на рабочем месте.

Не секрет, что масса врачей замкадья сейчас читают эти слова на работе. И не по рабочему интернету, а через купленный вскладчину модем. Или принесенный из дома. А тут обещается постоянный доступ. Но на определенные сайты. Порно посмотреть не дадут. Но вот как мне узнать, какой сайт системный администратор сочтет возможным дать мне посмотреть, а какой — запретит? И куда я смогу случайно или специально «слить инфу» о пациенте? Ой, прошу прощения! Я снова о наболевшем… О врачебной тайне, да…. Она в законе есть. И ответственность за ее разглашение — есть. И опыт коллегиального обсуждения на врачебных сайтах пациентов — есть. Хороший опыт. На иноземных сайтах. И плохой опыт — в российских «закрытых сетях для врачей». И есть собственное мнение о том, какая доля информации о пациенте лично мною будет выложена в сеть. Я, кстати, образцом нравственности себя не считаю. Но к попыткам виртуальных пациентов обсудить свою болезнь на моей странице соцсети с открытым доступом отношусь крайне отрицательно. Но не все врачи настолько щепетильны…

9. Обязательность ознакомления со всеми документами о пациенте.

Как это будет контролироваться? А если мне лень/некогда? И вобще, как это проверить, действительно ли я внимательно ознакомилась со всей массой файлов, или пропустила мимо ушей глаз? Разработчики утверждают, что врачи будут регулярно просматривать всю историю. За 12 минут приема? Это как себе можно представить? Думается, что большинство врачей даже не станет заводиться с этой бадягой и по-прежнему будет требовать с больного «бумажки». Время — деньги, это мы усвоили. Койко-день или пролеченный случай и посещение — наши божества. Чем больше, тем лучше! Скоро введут звание «почетный врач-стахановец», принимающий за день в поликлинике сотню пациентов или ведущий в стационаре 60 коек. Да еще и подрабатывать в частной фирме успевающий. И с так нужными сейчас минздраву среднеарифметическими показателями по зарплате. Долой лишнюю информацию! Лечим уже даже не больного, и не болезнь! Лечим «причину обращения» и код по МКБ. Строго в рамках стандарта. И уже сейчас раздаются вопли тех, кто отвечает за уходящие в СМО документы: «Вы что, предыдущие записи коллег не читали?» Нет, не читали. Некогда. Мы — стахановцы, работает на 2 ставки за шестерых. Нам ли чужие измышления читать? План — вот наш кумир… Извините, зарапортовалась….

10. И - главное. Или не очень. «Интернет висит».

Как часто мы стали слышать это в магазине, банке, присутственных местах…Понимающе улыбаемся и ждем. Или злимся и уходим. Во всяком случае стараемся вести себя прилично. Чего нельзя сказать о человеке, который обратился за медицинской помощью. Втолковать пожилому человеку, что у тебя временный простой из-за того, что «комп завис» нереально. А ведь уже сейчас это бич большинства тех, кто начал работу с ЭМК. И мы опять берем в руки ручку. И пока можем вклеить в бумажный вариант что-то написанное неразборчивыми нашими каракулями. Вспомним массу фотографий в сети с воплями пациентов о неработающих терминалах электронной записи. Два с половиной часа я оформляла билет на поезд. Сайт РЖД капризничал. Час я пыталась записать ребенка по интернету к врачу. Что-то там переключалось не туда, и информация стиралась. Будет ли у меня время сражаться с компьютером на работе? Сейчас выход есть: ручка, листок. Такие ли уж хорошие ПК были закуплены для ЛПУ по модернизации? Какие программы на них установлены? Сейчас, для открытия на моем рабочем компе текстового файла тратится до минуты рабочего времени! Сеть перегружена… простите, доктор… Так и вижу листок на поликлинике «Уважаемые пациенты! В связи с профилактическими работами на сервере, всем прийти на прием завтра»

Итак, я - за ЭМК. Готова ли врачебная братия к их введению повсеместно? Не болейте!

Проект

СТАНДАРТ ВЕДЕНИЯ
АМБУЛАТОРНЫХ КАРТ ПСИХИАТРИЧЕСКОГО КАБИНЕТА ​

Введение .
Безусловно, главным в оформлении и ведении амбулаторной карты (в порядке приоритетности) являются:

В первую очередь, это грамотность оформления врачебных записей, изложения жалоб пациента, полнота сбора анамнеза, качество и профессионализм описания психического статуса, диагноза его обоснования.

Во-вторых, - адекватность сделанных врачебных рекомендаций и выбранной врачебной тактики.

В третьих, соблюдение в дальнейшем требуемой периодичности наблюдения больного врачом-психиатром и медицинской сестрой психиатрического кабинета в соответствии с утвержденными группами диспансерного наблюдения.

Наконец, это качество оформление самих амбулаторных карт.

Также несомненно важно соответствие записей в амбулаторных картах и "Контрольных картах диспансерного наблюдения за психически больными" (ф. 030-1/у)

Однако, те не менее, начать считаем целесообразным с оформления амбулаторных карт, с их общего внешнего вида, титульного листа, листов-вкладышей, компоновки документов (выписок из историй болезни – обменных карт, запросов и т.п.).

1. Оформление самих амбулаторных карт.
1. Оформление титульного листа (1-й страницы).

- Нет отметки (штампа учреждения) в левом верхнем углу о принадлежности амбулаторной карты к учреждению.
- Указывается только год рождения пациента, а не полная дата рождения, как требуется.
- Не указывается район или город, где проживает пациент.
- Не указывается в правом верхнем углу принадлежность к той или иной категории наблюдения: "Диспансерная группа" или "Консультативная группа". Здесь (в правом верхнем углу) должен быть наклеен квадрат с литерой "Д" (Диспансерная группа) или "К" (Консультативная группа). По мере изменения категории наблюдения пациента данная маркировка меняется.

2. Оформление "Корешка" амбулаторной карты. Маркировка.

3. Оформление 2-й страницы - "Листа заключительного (уточненного) диагноза".

Встречающиеся ошибки и дефектура:
Иногда страница не заполняется или выносится диагноз на синдромальном уровне.

2. Грамотность оформления врачебных записей.

Первая запись врача в амбулаторной карте при приеме пациента должна быть наиболее подробной и полной.

1. В начале указывается, где проведена консультация (освидетельствование, осмотр, обследование) пациента.
Как правило, это следующие варианты: "На приеме" или "На дому". "На приеме" - означает в помещении диспансера (диспансерного отделения или в психиатрическом кабинете ЦРБ, или поликлинике), т.е. по месту основного приема.

Возможны и другие места, это могут быть: "В стационаре больницы или ЦРБ", "Во время выезда на ФАП или в участковую больницу", "В помещении школы", "На заседании МПК", "В помещении Комиссии по делам несовершеннолетних", "В доме-интернате" или "В школе-интернате", "В кабинете следователя", "В помещении РОВД" или, соответственно, другие варианты. Здесь же проставляется дата и, в отдельных случаях и при необходимости, время осмотра.

2. Затем отмечаются обстоятельства обращения .
Это могут быть: "Самообращение", или "По направлению врача-невролога", или "По направлению врача-терапевта", или другого врача, или "По направлению фельдшера ФАП", или других ответственных лиц. Таким образом, здесь, фактически, указывается инициатор контакта пациента и психиатра, от кого конкретно исходила инициатива.

Следующая необходимая отметка - это как или с кем прибыл пациент на прием: "Самостоятельно", или в сопровождении других лиц. Для несовершеннолетних - "с матерью", "с родителями", "с преподавателем школы", "с директором школы", "с инспектором по делам несовершеннолетних". Если осмотр (консультация) пациента происходил за пределами психиатрического кабинета, то необходимо указать в чьем присутствии проходил осмотр.

Цель обращения . Просьбы. За справкой. За рецептом.

Юридический аспект . Добровольность освидетельствования при первичном обращении.

3.Жалобы.

4.Анамнестические сведения. ПОСМОТРЕТЬ ДАЛЕЕ
- Полнота сбора анамнеза, наличие необходимых характеристик, сведений со слов родственников, заверенных их подписью, выписок из историй болезни других медицинских учреждений и/или амбулаторных карт, подшивка прежних историй болезни психиатрических стационаров (в случае утраты прежних историй болезни подшивается официальный ответ об этом из архива);
- Своевременность оформления и проведения флюорографических обследований, правильность оформления соответствующих записей, наличие 2-х чтений заключения в виде шифров и шифра медицинского работника;
- Наличие обследований и результатов по дифтерии (2-х числовой результат, «свежесть» анализа (не позднее, чем за 10 дней до госпитализации);
- Наличие обследований на ВИЧ-инфекцию в соответствии с действующими показаниями и приказами;
- Полнота объема других параклинических исследования (анализ крови, мочи, ЭКГ, ЭЭГ, ЭХО-Энцефалография, КТГ, ЯМР и др.);
- Наличие по показаниям обследований врача-невропатолога, медицинского психолога.

2.5.Психическое состояние.
Качество описания психического статуса пациента. Описание отмеченных проявлений, симптомов психического расстройства и их трактовка;

2.6.Диагноз, ведущий синдром.
а).Соответствие установленного диагноза данным анамнеза, жалоб пациента, психическому статусу.
б). Правильность оформления развернутого клинического диагноза.
в). Правильность шифровки диагноза.

3. Адекватность врачебных рекомендаций.
3.1.Рекомендации по лечению.
- Адекватность назначенного лечения возрасту, физическому, соматическому, неврологическому и психическому состоянию больного, его жалобам на здоровье, особенностям течения болезни;
- Динамичность лечения в соответствии с изменением психического состояния больного, соматической отягощенности.

Примечание № 1: Адекватность и динамичность лечения оценивается исходя из величины дозы препаратов, своевременности наращивания или снижения дозы, времени назначения препарата в течение суток, правильности подбора комплекса препаратов.

3.3.Отметка о назначении следующей явки к врачу (рекомендуемой следующей консультации).

3.4.Подпись врача (с указанием рядом в скобках разборчиво его фамилии и инициалов или проставлением личной печати врача).

Встречающиеся ошибки и дефектура:
...

4. Оценка соблюдения периодичности наблюдения.

В психиатрическом кабинете должна быть четко определена система диспансерного наблюдения из рекомендованных МЗ СССР или МЗ РФ и принятых для использования в практической работе на территории области ("по В.Г. Зеневичу", или И.Я. Гуровичу, или др.).

Встречающиеся ошибки и дефектура:
...

5.Соответсвие записей в амбулаторных картах и "Контрольных картах диспансерного наблюдения за психически больными".

Встречающиеся ошибки и дефектура:
...

МЕТОДИКА
ЭКСПЕРТНОЙ ОЦЕНКИ АМБУЛАТОРНЫХ КАРТ
ПСИХИАТРИЧЕСКОГО КАБИНЕТА ​

Экспертная оценка амбулаторных карт (в дальнейшем - "Оценка") психиатрического кабинета диспансера, диспансерного отделения психиатрической больницы или ЦРБ проводится на месте во время кураторской проверки.

Оценка дается по результатам изучения куратором ориентировочно 30-50 амбулаторных карт (ф. 025-у). При оценке амбулаторных карт больных из диспансерной группы, они сопоставляются с "Контрольными картами диспансерного наблюдения за психически больными" (ф. 030-1/у).

Оценка проводится по 5-м основным разделам:
1. Грамотность оформления врачебных записей.
2. Адекватность врачебных рекомендаций.
3. Соблюдение требуемой периодичности наблюдения больного.
4. Качество оформление самих амбулаторных карт.
5. Соответствие записей в амбулаторных картах и "Контрольных картах диспансерного наблюдения за психически больными" (ф. 030-1/у).

Полная версия документа в приложении к сообщению.