Главная > Лекарственные препараты и БАДы > Подходы к определению понятия психологического здоровья. Теории психологического здоровья. План: Подходы к изучению психологического здоровья. Здоровьесберегающие технологии обучения. Типы, критерии оценки

Подходы к определению понятия психологического здоровья. Теории психологического здоровья. План: Подходы к изучению психологического здоровья. Здоровьесберегающие технологии обучения. Типы, критерии оценки

Психологическое здоровье – Это относительно новое понятие, которое ещё формируется, и вокруг которого идут споры. Высказываются разные мнения и самой содержательной, на данный момент, можно назвать следующую точку зрения: Психологическое здоровье – это интегративное понятие, заключающее в себе три основных характеристики:
1 – Адаптация в социальном и предметном мире.

Социальная адаптация предполагает не только налаженные социальные связи и контакты, наличие друзей, комфортное взаимодействие с людьми и хорошее отношение к людям в целом. Также она предполагает способность оставаться собой и при этом меняться и подстраиваться под существующую среду, предъявляемые требования с максимальной эффективностью.

2 – Эмоциональное благополучие и внутриличностная гармония.

Является главным достижением психологического здоровья, основным источником позитивных образований, таких как креативность, жизнерадостность, стремление помочь окружающим и т.д. Возможно, это центральное звено, от которого зависят все остальные характеристики психологического здоровья.

3 – Саморегуляция.

Помогает поддерживать внутриличностную гармонию и справляться с вызовами внешней среды.

Комбинация этих факторов обеспечивает полноценное развитие всех психических возможностей человека, раскрытие творческого и созидательного потенциала, успешное функционирование в окружающем мире и достижение высших человеческих проявлений. Можно сказать, что психологически здоровый человек это человек, живущий полноценной жизнью, счастливый человек.

Однако, психологически здоровых людей не так много. По результатам исследований И.В.Дубровиной, О.В.Хухлаевой, М.Е. Литвака среди детей и взрослых количество психологически здоровых не превышает 10-15%. Таким образом, около 90% людей имеют те или иные нарушения психологического здоровья.

Поскольку психологическое здоровье интегративное понятие, существуют разные подходы, отдающие предпочтение изучению тех или иных его сторон. Так, например, Л.Я. Коломинский и др. подчёркивают важность внутриличностной гармонии и комфорта в составе психологического здоровья. Некоторые исследователи (М.В. Сокольская и др.) выделяют «личностное здоровье» как отдельное направление исследований. Для этого есть свои причины. Ведь представления о психологическом здоровье зародились в начале-середине двадцатого века именно в рамках классических теорий личности (З. Фрейд, А. Маслоу, К. Роджерс и др.). Важной составляющей теории личности является представление о зрелой личности, или психологической зрелости. В представлениях о зрелости, которые содержатся в этих теориях, уже можно увидеть зачатки описания психологического здоровья, как образца «правильной», гармоничной личности, как эталон, к которому нужно стремиться в процессе развития. Так, например, «Фрейд полагал, что функционирование зрелой личности характеризуется способностью продуктивно работать и поддерживать удовлетворительные межличностные отношения». При этом «…способность работать предполагает способность ставить перед собой долговременные отдаленные цели и достигать их, а также справляться с тревогой таким образом, чтобы это не отражалось негативно на поведении» [Хьелл Л., Зиглер Д. Теории личности, 2006].

Особый вклад изучение психологического здоровья внесли гуманистические теории личности А. Маслоу, К. Роджерса и др. Это объясняется тем, что в центре их внимания находились как раз здоровые, творческие люди, которые смогли раскрыть своё потенциал, жить полноценной жизнью, самоактуализироваться. В ходе их исследований было составлено описание самоактуализированного, полноценно функционирующего человека, были выделены критерии психологически развитой личности: Наличие ориентации на реальность; Принятие себя и окружающих такими, какие они есть; Спонтанность; Центрованность на проблеме, а не на себе; Наличие потребности в одиночестве; Автономность и независимость; Отсутствие склонности к стереотипам в восприятии людей и явлений; Духовность; Идентификация с человечеством; Способность к близким отношениям с людьми; Наличие чувства юмора (а не сарказма и насмешек); Высокая креативность; Низкая конформность; Умение принимать ответственность за свою жизнь на себя; Обладание адаптивностью к внешним и внутренним переменам с учетом моральных и духовных ценностей человечества.

Однако, подход к психологическому здоровью, как к степени развития личности представляется отчасти неверным. «Здоровье» и «развитие» это разные понятия и не стоит их отождествлять, т.к. на разной ступени развития может быть разный уровень здоровья. Отсюда следует ещё один минус данного подхода – невозможность применения его к детям, т.к. их личности не могут быть развиты до требуемого уровня по нормальным, онтогенетическим причинам.

Также не стоит заменять понятие «психологическое здоровье» понятием «личностное здоровье», т.к. это было бы сужением области исследований, и привело бы к потере эффекта, который даёт интегративный подход.

Существует также подход отдающий предпочтение социальной составляющей психологического здоровья, проявляющейся в степени адаптированности к окружающей среде (Т.Н. Метёлкина и д.р.). Часть исследователей (Е.Н. Приступа, А.А. Ковалёва и др.) выделяют «Социальное здоровье» как отдельное направление исследований. Исключительно социальный подход также был бы сужением области исследований, не дающим полной психологической картины.

Теперь стоит сказать об отношении психического и психологического здоровья. Многими исследователями (И.В. Дубровина, Л.А. Бойкова и др.) принимается тот факт, что основой, базисом психологического здоровья является здоровье психическое. Такая постановка вопроса завершает споры о взаимоотношении психологического и психического здоровья, о том, являются ли эти понятия синонимами, и чем отличается их содержание. Их употребление как синонимов объясняется тем, что психологическое здоровье, до того как стать самостоятельным направлением исследований, развивалось именно в рамках представлений о психическом здоровье. Это происходило во второй половине двадцатого века и связано с активной деятельностью Всемирной организации здравоохранения по охране психического здоровья планеты. Согласно определению ВОЗ «Психическое здоровье – это состояние благополучия, при котором человек может реализовать свой собственный потенциал, справляться с обычными жизненными стрессами, продуктивно и плодотворно работать, а также вносить вклад в жизнь своего сообщества». Дальнейшая деятельность ВОЗ продвигала проблему психического здоровья именно в сторону его психологизации, т.к. становилось ясно, что корни многих психических нарушений лежат в личностной, социальной, психологической неустроенности и дисгармонии.

Однако, исследователями понималось, что «сам термин "психическое здоровье" неоднозначен, он прежде всего как бы связывает собою две науки и две области практики - медицинскую и психологическую» (Дубровина И.В., 2000). Не смотря на то, что в нём отражались психологические аспекты, он оставался отчасти медицинским термином, и не мог использоваться в тех случаях, когда человек психически здоров, но испытывает психологические трудности, мешающие ему полноценно жить. «Человек может быть вполне психически здоровым (хорошо запоминать, мыслить и т.п.) и одновременно быть личностно ущербным, больным (не координировать, не направлять свою жизнь к достижению человеческой сущности, разобщаться с ней, удовлетворяться суррогатами и т.п.)» (Братусь Б.С., 1997). Как метко выразился о таких случаях Б.С. Братусь, человек здесь «психически здоров, но личностно болен» (Там же). В связи с этим подход, сводящий психологическое и психическое здоровье к синонимам представляется не вполне верным.

Чтобы выделить «психологическую составляющую психического здоровья», чётко понимать, чем руководствоваться психологам, в 1991 году И.В. Дубровина вводит термин «психологическое здоровье». С этого момента наступает современная фаза развития представлений о психологическом здоровье, как самостоятельном направлении исследований. На этом этапе большую роль сыграли психологические службы при учреждениях образования, поскольку они первыми сталкиваются с психологическими проблемами детей, имеют относительно большой охват населения, и, в связи с этим, накопили большой практический опыт, который требовал теоретического осмысления. Вот как об этом говорит сама Дубровина: «Осмысливая содержательную суть психологической службы, мы почувствовали необходимость введения в научный психологический лексикон нового термина - "психологическое здоровье". Если термин "психическое здоровье" имеет отношение, с нашей точки зрения, прежде всего к отдельным психическим процессам и механизмам, то термин "психологическое здоровье" относится к личности в целом, находится в тесной связи с высшими проявлениями человеческого духа и позволяет выделить собственно психологический аспект проблемы психического здоровья в отличие от медицинского, социологического, философского и других аспектов… Психологический аспект психического здоровья как раз и предполагает внимание к внутреннему миру ребенка: к его уверенности или неуверенности в себе, в своих силах, пониманию им своих собственных способностей, интересов; его отношению к людям, окружающему миру, происходящим общественным событиям, к жизни как таковой и пр.»

Вслед за Дубровиной другие исследователи тоже стали изучать психологическое здоровье детей. Так, О.В. Хухлаева определяет психологическое здоровье как «динамическую совокупность психических свойств, обеспечивающих: а) гармонию между различными сторонами личности человека, а также между человеком и обществом; б) возможность полноценного функционирования человека в процессе жизнедеятельности».

В.Э. Пахальян описывает психологическое здоровьекак «состояние субъективного, внутреннего благополучия личности, обеспечивающее оптимальный выбор действий, поступков и поведения в ситуациях ее взаимодействия с окружающими объективными условиями, другими людьми и позволяющее ей свободно актуализировать свои индивидуальные и возрастно-психологические возможности»

Интегративный подход, представителями которого можно назвать И.В.Дубровину, О.В. Хухлаеву, Э.В. Пахальяна и др., представляется сейчас наиболее перспективным направлением в изучении психологического здоровья, т.к. не только позволяет проанализировать разные факторы и их влияние на психологическое здоровье человеке, но и изучать их как систему, что в дальнейшем может служить основой для описания этиологии и патогенеза нарушений психологического здоровья.

Также в настоящее время перспективным представляется изучение влияния психологических защит и копинг-стратегий на психологическое здоровье, его устойчивость и профилактику. Кроме того, в центре внимания находится изучение влияния на психологическое здоровье технологического прогресса (распространение гаджетов, смартфонов, большие потоки информации) и связанные с этим социокультурные изменения, изменения общества и уклада современной жизни.

Рассматриваются основные теории и практические направления современной психологии здоровья. Даются концептуальные основы и методы психологической практики в сфере здоровья. Анализируются психологические факторы физической активности человека, его пищевого поведения. Предлагаются рекомендации по планированию, проведению и оценке профилактических программ, примеры исследований. Для студентов психологических и педагогических специальностей высших учебных заведений. Будет полезно специалистам, занимающимся проблемами профилактики заболеваний.

Теоретические основы психологии здоровья

Глава 1. Здоровье как объект научного исследования

1.1. Основные подходы к определению здоровья

Здоровье является важнейшей жизненной ценностью. Однако люди по-разному понимают ключевые признаки и способы его сохранения. Например, некоторые стремятся достичь душевного равновесия; другие полагают необходимым поддерживать оптимальную физическую активность, полноценно питаться и отдыхать, регулярно обследоваться у врача; третьи думают, что здоровье в основном определяется наследственностью. Понятие здоровья является многозначным. Оно связано с различными состояниями и способностями человека и отражает одновременно биологические, психологические и социальные аспекты его существования. Неудивительно, что на сегодняшний день в литературе можно встретить более трехсот вариантов его определения . Ниже приводятся некоторые из них.

Здоровье – это:

Состояние полного физического, психологического и социального благополучия, а не только отсутствие болезней (Всемирная организация здравоохранения ) ;

Полноценная самореализация человека (А.Е. Созонтов ) ;

Непрерывная последовательность естественных состояний жизнедеятельности, характеризующаяся способностью организма к самосохранению и совершенной саморегуляции, поддержанию гомеостаза… в соответствии с фенотипическими потребностями (В.В. Колбанов ) ;

Динамическое равновесие организма с окружающей природной и социальной средой… при свободном осуществлении всех присущих человеку биологических и социальных функций (Д.Д. Венедиктов )

Определения здоровья бывают обобщенными и частными (основанными на отдельном критерии). Например, определение Всемирной организации здравоохранения носит обобщенный характер, а определение здоровья как отсутствия симптомов болезни – частный. Основной проблемой при использовании обобщенных определений здоровья (как правило, имеющих абстрактный характер) является необходимость соотнесения его различных аспектов и уровней. В них фиксируется скорее конечная цель усилий отдельного человека и общества в целом по сохранению и укреплению здоровья.

Норма как мера здоровья… не исключает и даже предполагает различия в проявлении здоровья. В.Д. Жирнов

В практике обычно используются частные определения здоровья, например такие:

Анатомическая сохранность и нормальная работа всех органов и систем, определяемая на основе конкретных индикаторов: уровне артериального давления, температуре тела и т. д.;

Отсутствие симптомов болезни;

Уровень и гармоничность физического развития;

Способность адаптироваться к условиям среды, а также к саморегуляции соматических и психических состояний. Определяется имеющимися у человека физическими, психологическими и социальными ресурсами. Критериями адаптированности могут выступать как биологические (например, показатели работы иммунной системы), так и социально-психологические характеристики человека (доступность социальной поддержки, разнообразные копинг-стратегии);

Способность к полноценному функционированию, к выполнению стоящих перед человеком задач;

Внутренняя гармония и гармония с окружающей средой;

Субъективное благополучие, хорошее самочувствие .

Можно заметить, что определения 1–3 и частично 4 основаны на использовании биологических показателей здоровья. Валеолог Э.Н. Вайнер считает наиболее важными из них частоту сердечных сокращений (ЧСС), артериальное давление в состоянии покоя, жизненную емкость легких, время восстановления ЧСС после интенсивной физической нагрузки (20 приседаний за 30 секунд), общую выносливость (время, за которое человек пробегает 2 км), ловкость и скоростно-силовые качества (дальность прыжков с места). На основе данных показателей человека можно отнести к более или менее высокой группе здоровья.

Фактически мы почти никогда не можем установить, что есть среднее в применении к соматической сфере человека… «Норма» для нас – это лишь идея. Овладеть <ею> – значит, познать жизнь до конца. К. Ясперс

Использование определений здоровья, основанных на понятии среднестатистической нормы, не всегда оправдывает себя. Э.Н. Вайнер полагает, что человека необходимо ориентировать не на достижение идеального здоровья, а на повышение уровня актуального здоровья с учетом индивидуальных свойств и потребностей . Кроме того, само понятие «биологическая норма» является неоднозначным, поскольку для обеспечения выживания необходимо значительное биологическое разнообразие .

Вместо призыва к достижению утопического максимального здоровья более разумным для человека представляется стремление к достаточному здоровью. И.А. Гундаров, С.В. Матвеева

Несмотря на очевидное расхождение с реальностью, визуальный образ здоровья (который распространяется среди широкой публики посредством средств массовой информации) – это классический идеал юного греческого атлета . Понятие здоровья как некоего идеального состояния недостижимо в силу своей заданности, так как подобный подход предполагает, что у любого человека на протяжении всей его жизни артериальное давление должно оставаться постоянным (но в таком случае мы игнорируем тот факт, что значительная часть популяции мужчин старше 60 лет имеет более высокие показатели давления, чем молодые, и тем самым автоматически рассматриваем пожилых людей как больных). Можно заметить усиливающуюся тенденцию современной медицины к перфекционистским определениям здоровья. В результате болезнь и смерть перестают рассматриваться как естественные феномены. Данный подход является недостаточно эмпиричным, неэкономичным и самое главное неадаптивным с точки зрения будущего человечества .

Корректное и практически применимое определение здоровья подразумевает разграничение идеальных и реальных параметров функционирования как человеческого организма (соматическое здоровье), так и человеческой психики (психическое здоровье).

В последние годы появляется необходимость выделения и других видов здоровья – психологического, духовного, социального. Это связано со стремлением преодолеть ограниченность биомедицинского подхода, в котором здоровье рассматривается либо как состояние человеческого организма в целом, либо как состояние нервной системы.

Введение понятий психологического и социального здоровья предполагает уровневый подход к его определению. Одна из первых в отечественной науке концепций уровней здоровья была разработана российским психологом Б. С. Братусем. Он выделял личностный, индивидуально-психологический и психофизиологический уровни. Личностный уровень здоровья отражает качество смысловых отношений человека, индивидуально-психологический – степень адекватности их реализации, а психофизиологический – состояние нервной системы, обеспечивающее психическую деятельность. При этом возможны различные варианты сочетаний показателей развития данных уровней .

Личностный уровень здоровья в современных публикациях часто отождествляется с психологическим здоровьем и психологическим благополучием. Психологическое здоровье – это состояние, отражающее такой уровень развития личности, который характеризуется принятием других и самопринятием, спонтанностью, автономностью, адекватностью и гибкостью восприятия окружающего мира, духовностью, креативностью, ответственностью за свою жизнь, осознанностью существования, способностью к саморегуляции. Психологическое здоровье позволяет человеку адаптивно функционировать на различных уровнях жизнедеятельности .

Сходным с понятием психологического здоровья является понятие психологического благополучия. Благополучие в целом имеет физические, когнитивные, эмоциональные и социальные показатели. Человек с высоким уровнем психологического благополучия удовлетворен собственной жизнью и реализацией своего потенциала. Он адекватно оценивает себя, способен к продуктивной социально значимой активности, полноценным межличностным отношениям, преодолению стресса, он автономен, имеет жизненные цели . Наиболее известной из адаптированных на сегодня шкал психологического благополучия является шкала, разработанная К. Рифф. Ее русскоязычный вариант был предложен H. Н. Лепешинским .

Критериями социального здоровья являются способность индивида к полноценному выполнению своих социальных функций, степень его участия в жизни общества, количество и качество межличностных связей. Социально здоровая личность обладает необходимыми ресурсами для адаптации в обществе и способна конструктивно взаимодействовать со своим окружением. При этом социальное здоровье определяется не только личными усилиями индивида по саморазвитию, но и теми возможностями, которые предоставляет ему среда. Социальное здоровье, например, зависит от того, насколько социальный статус человека позволяет ему удовлетворять свои потребности и реализовывать жизненно важные цели .

Состояние здоровья человека и качество его жизни взаимосвязаны. Чем выше показатели здоровья, тем выше качество жизни и наоборот: низкое качество жизни не позволяет достичь оптимального уровня здоровья из-за недостатка экономических, материальных и социальных ресурсов. Всемирная организация здравоохранения определяет качество жизни как «оптимальное состояние и степень восприятия отдельными людьми и населением в целом того, как удовлетворяются их потребности (физические, эмоциональные, социальные и пр.) и предоставляются возможности для достижения благополучия и самореализации» . Таким образом, в понятии качества жизни можно выделить объективный и субъективный аспекты. Если ранние исследования качества жизни были основаны на оценке его объективных показателей (распределение доходов, образование, здоровье, питание, доступность и качество жилья, безопасность и стабильность физической и социальной среды), то в настоящее время более принятыми являются комплексные оценки качества жизни, учитывающие субъективную позицию респондента.

Качество жизни, основанное на самооценке пациента, активно изучается в современной медицине. Эмпирически подтверждено, что оно является независимым от текущего соматического статуса фактором выживания и продолжительности жизни больных . К параметрам субъективного качества жизни, связанным со здоровьем, относятся:

Самооценка состояния здоровья;

Влияние здоровья на возможность переносить физические и психологические нагрузки;

Влияние уровня физического и эмоционального благополучия на продуктивность труда и повседневную деятельность человека,

Самооценка настроения;

Самооценка физических симптомов здоровья (например, болевых ощущений).

С русскоязычной версией опросника качества жизни можно ознакомиться на сайте межнационального исследования качества жизни (www.Quality-life.ru).

Таким образом, в современных концепциях здоровья подчеркивается важность не только объективных показателей, но и субъективной оценки человеком своего состояния. Согласно Ю.И. Мельнику, такая оценка позволяет человеку активно приспосабливаться к меняющимся требованиям среды и именно «субъективное здоровье» должно стать предметом психологического исследования . Автор выделяет поведенческий, когнитивный и аффективный уровни субъективного здоровья (табл. 1.1).

Таблица 1.1

Уровни субъективного здоровья (по Ю.И. Мельнику)

Уровни субъективного здоровья взаимосвязаны. Например, негативные эмоции вкупе с соматическим состоянием могут изменить оценку здоровья и стимулировать человека к самосохранительному поведению.

Согласно данным лонгитюдных исследований, проводимых в течение последних десятилетий в различных странах мира, самооценка здоровья позволяет не только предсказать продолжительность жизни, но и преждевременный выход на пенсию, скорость выздоровления после тяжелой болезни, необходимость помещения человека в дом престарелых. Связь самооценки с показателями дожития сохраняется и при статистическом контроле биологических факторов .

Для самооценки здоровья человеку необходимо интегрировать различные сведения о своем здоровье: соматические признаки, функциональные изменения, а также эмоциональное состояние. Количество всех показателей здоровья и их соотношение определяют конечный результат. Ученые провели исследования и на основе полученных данных выделили шесть основных критериев самооценки здоровья человеком:

1) биомедицинский (респондент указывает на наличие (отсутствие) симптомов болезни);

2) критерий физического функционирования организма (например, респондент, определяющий свое здоровье как хорошее, говорит, что способен пройти пешком значительное расстояние);

3) критерий, основанный на оценке поведения (респондент считает себя здоровым, если ведет здоровый образ жизни);

4) критерий, отражающий социальную активность (количество занятий «по интересам», посещение клубов, встречи с друзьями);

5) критерий «социального сравнения» (респондент сравнивает свое здоровье со здоровьем другого человека – обычно, по мнению респондента, не такого здорового, как он сам);

6) критерий, отражающий психологическое, эмоциональное, духовное состояние (основан на целостных, всеобъемлющих определениях здоровья. Данная группа в своих оценках указывает на значительные соматические проблемы, но при этом не теряет оптимизма и рассчитывает на лучшее ).

Самооценка здоровья может быть общей (изучается при помощи вопроса анкеты типа «оцените состояние своего здоровья по шкале…») или сравнительной («ваше здоровье по сравнению со здоровьем людей вашего возраста: лучше, хуже, такое же…»).

Предполагается, что на самооценку здоровья влияют культура, ценности, убеждения, представления о приоритетных компонентах здоровья социальное окружение, экономический статус, гендерные показатели и возраст. В целом люди стремятся дать своему здоровью позитивную оценку, для чего неосознанно выбирают более выигрышную для себя группу сравнения.

Российский социолог И. В. Журавлева проанализировала данные о самооценке здоровья жителей СССР и далее Российской Федерации в период с 1970 по 2002 год. Она обнаружила, что свое здоровье как хорошее оценивают 20–30 % респондентов, как удовлетворительное – 50–60 и как плохое – 10–15 %; при этом самооценка здоровья у мужчин выше, чем у женщин; у горожан выше, чем у жителей села; у представителей обоих полов она начинает снижаться с 35-летнего возраста .

Аналогичные исследования были проведены сотрудниками Института социологии Национальной академии наук Беларуси в октябре 2002 г. Полученные данные существенно не отличаются от показателей, приводимых И. В. Журавлевой . В ходе социологического опроса, проведенного в Минске в 2005 г., свое здоровье как хорошее и отличное оценили 25,2 % горожан, как среднее – 59,2, как плохое и очень плохое – 15,7 %; также обнаружено снижение самооценки здоровья с возрастом . Исследования в других странах позволяют сделать такие же выводы: женщины и пожилые люди чаще дают низкие оценки своему здоровью по сравнению с мужчинами и молодежью .

Использование самооценки в качестве критерия здоровья позволяет приблизить содержание данного понятия к реальности человеческого существования, но одновременно создает ряд проблем: сложность психометрической оценки субъективного благополучия (особенно если речь идет об исследованиях на уровне популяции), проблему лжи и социально желательных ответов, проблему необъективной оценки своего состояния.

Российский психолог Б. Г. Юдин отмечает, что сегодня многие люди, которых раньше общество считало больными или обладающими ограниченными возможностями, больше не хотят, чтобы их оценивали лишь на основе диагноза. Определяя себя как здоровых, они исходят из наличия способности к полноценному выполнению социальных функций. Свое психическое и духовное здоровье такие пациенты рассматривают как приоритетное по сравнению с соматическим благополучием. И. Ялом пишет об одной из своих пациенток: «Я заинтересовался ею, как только она произнесла первые слова: «…у меня терминальная стадия рака, но я не раковый больной»«.

Здоровье можно рассматривать как состояние, процесс, способность, ценность или ресурс. Понимание здоровья как состояния подразумевает, что в определенный момент времени человек находится на определенной точке континуума «здоровье – болезнь». Соответственно, кроме состояний здоровья и болезни, есть и промежуточное состояние. В медицине для его обозначения чаще всего используется термин «предболезнь».

Предболезнь (преморбидное состояние ) – состояние организма на грани здоровья и болезни, которое в зависимости от действия различных факторов может либо перейти в состояние болезни, либо закончиться нормализацией его работы.

Во время предболезни гомеостаз поддерживается за счет мобилизации всех доступных механизмов регуляции, что ведет к их чрезмерному напряжению и возрастанию энергетических затрат организма . Клиницисты рассматривают предболезнь как опасное для здоровья состояние. Например, Ю.А. Ефимов, Д.Н. Исаев считают его психовегетативным синдромом, выражающимся в функциональном расстройстве внутренних органов и систем. Он включает в себя симптомы головной боли, расстройства желудочно-кишечного тракта, нарушения работы сердечно-сосудистой системы, сна и во многих случаях по своим проявлениям отличается от основного соматического синдрома, который разовьется впоследствии . Однако состояние предболезни может рассматриваться и как ступенька на пути к достижению более высокого уровня здоровья. В связи с этим Э.Н. Вайнер пишет, что это «подаренная» человеку возможность воспользоваться в течении некоторого времени имеющимися у него ресурсами саморегуляции, чтобы не заболеть, а, напротив, улучшить свое здоровье . Таким образом, здоров не тот, кто не болеет, а кто способен, заболев, полностью выздороветь.

Индивид не находится изначально в состоянии предустановленной гармонии, но должен постоянно к нему стремиться. В связи с этим здоровье связано с чувством уверенности в жизни, для которой не существует никаких ограничений и витальные нормы для которой устанавливаются самим здоровым человеком .

Определение здоровья как ресурса означает, что здоровье понимается как некий запас прочности, которым обладает каждый человек с момента рождения и который пополняется благодаря его усилиям. Следует отметить, что такое определение типично не только для научных концепций, но и для обыденного сознания. Наконец, здоровье может считаться социальной и индивидуальной ценностью , обладание которой характеризует потенциал отдельного человека или государства, причем стремление к ее сохранению является обязательным для каждого сознательного индивида. Понимание здоровья как ценности типично для современной культуры.

Большинство приведенных в данном параграфе критериев здоровья пригодны лишь для оценки состояния отдельного человека. Если же мы хотим исследовать закономерности, определяющие здоровье больших групп людей, нам необходимо обратиться к концепциям общественного здоровья.

1.2. Общественное здоровье

Общественное здоровье включает в себя различные компоненты и отражает не только биологический, но и социальный, психологический, экономический, интеллектуальный, духовный уровни развития общества. Оно является показателем способности социума и отдельных его представителей к полноценному выполнению своих функций и к дальнейшему развитию. Ниже приводится определение общественного здоровья, разработанное российским демографом Д.Д. Венедиктовым:

Общественное здоровье – это интегративная характеристика общества, которая, с одной стороны, отражает степень вероятности… для каждого из его членов сохранения высокого уровня здоровья и творческой работоспособности на протяжении максимально продленной жизни, а с другой – определяет жизнестойкость всей популяции и возможности… ее развития .

Поскольку общественное здоровье характеризует благополучие больших групп населения, для его оценки используются статистические показатели. Их можно разделить на три группы: биологические, социальные и социально-психологические. Эти показатели взаимосвязаны: они свидетельствуют о достигнутом уровне здоровья и определяют его дальнейшую динамику (табл. 1.2).

Таблица 1.2

Показатели общественного здоровья

1 Фертильность – способность женщины к деторождению.

В качестве первых биологических критериев общественного здоровья использовались показатели рождаемости и смертности , вычисляемые на основе отношения числа случаев рождения или смерти к средней численности населения за год. На сегодняшний день они считаются малоинформативными. Значительно чаще используются возрастные коэффициенты рождаемости и смертности.

Возрастной коэффициент рождаемости (Fx ) определяется по формуле:

где N x – число детей, родившихся живыми у женщин в возрасте х за определенный календарный период (обычно за год), Ŵ x – численность женщин возраста х в календарном периоде.

Возрастной коэффициент смертности (m х ) вычисляется по формуле:

где М x – число умерших в возрасте х за определенный календарный период (обычно за год), Р х – численность населения возраста х в календарном периоде .

Особенно важными являются показатели смертности населения трудоспособного возраста, а также материнской и младенческой (детей в возрасте до одного года) смертности. Они отражают условия жизни людей, их культурный уровень и потенциал дальнейшего развития .

Соотношение рождаемости и смертности отражает естественный прирост населения , т. е. разность между числом рождений и смертей за определенный период . Даже если уровень смертности в определенном регионе или за определенный год невысок, это еще не позволяет оценить благополучие в сфере общественного здоровья. Необходимо проанализировать структуру причин смертности и заболеваемости. Разработано несколько показателей заболеваемости – общая, по данным медицинских осмотров, инфекционная, заболеваемость важнейшими неэпидемическими заболеваниями, с временной утратой трудоспособности, госпитализирован .

В отличие от заболеваемости и смертности ожидаемая продолжительность жизни является более надежным прогностическим показателем способности общества к дальнейшему развитию. Она определяется на основании прогнозной оценки оставшейся жизни (средний показатель) людей данного поколения, если показатели смертности сохранятся на прежнем уровне . Помимо этого в социологических опросах изучают идеальную, субъективно ожидаемую и желаемую продолжительность жизни. Идеальная продолжительность жизни отражает социальную норму продолжительности жизни, под субъективно ожидаемой понимают оценку индивидом того возраста, до которого он надеется дожить, под желаемой – количество лет, которое он хотел бы прожить .

Значительный интерес для оценки общественного здоровья представляют и показатели долголетия. Они отражают количество людей в данной популяции, доживших до возраста, превышающего среднюю продолжительность жизни. Хотя средняя продолжительность жизни может значительно варьироваться в зависимости от страны и ее гендерных показателей, отечественные демографы, как правило, считают долголетием достижение возраста 90 лет. В СССР исследования феномена долгожительства начались уже в 1930-х гг.

Анализируя данные современных исследований, проведенных на выборке жителей Санкт-Петербурга, Л. В. Ленская выявила следующие закономерности: при прочих равных условиях (перенесенные заболевания, наследственность, социальный статус) долголетию способствуют относительно неизменные условия жизни, постоянные рацион и режим питания .

Показатели физического развития являются ведущими в оценке здоровья населения, однако они, как правило, анализируются у детей. К ним относятся вес тела и рост ребенка при рождении. Показатели отражают как исторические сдвиги в здоровье населения, так и их кратковременную динамику – например, динамику, связанную с экстремальными событиями (война, голод). На протяжении последних 100–150 лет наблюдается явление акселерации – ускорение роста и полового созревания детей по сравнению с предшествующими поколениями. Показатели физического развития коррелируют с социоэкономическим статусом и заболеваемостью .

Наиболее важные биологические показатели здоровья населения Республики Беларусь, опубликованные Национальным статистическим комитетом, приведены в табл. 1.3.

Таблица 1.3

Основные показатели общественного здоровья в Республике Беларусь (данные за 2010 г.)

Окончание табл. 1.3

* Общий коэффициент для всего населения (определяется как отношение числа умерших в зависимости от определенной причины к среднегодовой численности населения).

Исследования рождаемости, смертности и продолжительности жизни показали, что эти, на первый взгляд «естественные», природные показатели неразрывно связаны с экономической ситуацией, культурой, образом жизни, уровнем грамотности населения, т. е. с биологическимие показателями, и не в полной мере отражают специфику общественного здоровья. Например, российский врач и психолог И. Н. Гурвич пишет о необходимости оценки общественного здоровья по уровню социальных девиаций и степени развития институтов социального контроля, предупреждающих их проявление. Автор отмечает необходимость разработки «моральной статистики», отражающей распространенность отклоняющегося поведения .

Сегодня интерес исследователей все чаще обращается к социальным и социально-психологическим показателям общественного здоровья. Разработаны и его комплексные показатели (табл. 1.4).

Таблица 1.4

Комплексные показатели общественного здоровья

Окончание табл. 1.4

1.3. Демографическая модернизация

Анализ современных и архивных статистических данных позволяет проследить динамику показателей общественного здоровья. Для ее обозначения в литературе используются различные термины: «демографический переход», «санитарный переход», «эпидемиологическая (противоэпидемическая) революция», «модернизация смертности» и др. . В научной литературе обычно упоминается лишь одно коренное изменение демографической ситуации, а именно переход к современному типу рождаемости и смертности. Однако в действительности, как пишет российский демограф А.Г. Вишневский, таких переходов было два (от архаичного типа рождаемости и смертности к традиционному и от традиционного – к современному) .

Архаичный тип воспроизводства населения был характерен для эпохи палеолита (начинается с появления человека и древнейших каменных орудий и заканчивается приблизительно в VIII в. до н. э.). Для того времени была характерна низкая плотность населения и малая степень вмешательства индивида в окружающую среду (необходимые для выживания ресурсы не производились, а находились и использовались людьми), что диктовало необходимость регулировки плотности населения. Одним из таких естественных методов была миграция, другими – инфантицид, аборты, пожизненное вдовство, запрет на сексуальные отношения в определенные периоды года. Первая демографическая революция, по мнению А.Г. Вишневского, произошла в эпоху неолита, когда присваивающая экономика начала сменяться производящей

Традиционный тип воспроизводства (X–VIII вв. до н. э. – XVIII в. н. э.) базируется на аграрной экономике, требующей привлечения значительного количества трудовых ресурсов, поэтому дети начинают рассматриваться как будущие работники. При традиционном типе производства основными причинами смертности являлись условия жизни (плохое питание, антисанитарное окружение, холод, травмы, обычные инфекции, неразвитая медицина, отсутствие родовспоможения), т. е. смертность носила экзогенный характер (вызываемый внешними причинами). Отмечалась низкая средняя продолжительность жизни.

Для традиционного и архаического типа воспроизводства было характерно наличие так называемых катастрофических причин смертности – болезней, эпидемий и голода .

Переход от традиционного типа воспроизводства населения к рациональному начался в XVIII в., а самые заметные изменения произошли в середине XIX в. Для обозначения этого процесса мы в дальнейшем будем пользоваться термином «демографическая модернизация».

Демографическая модернизация – переход от традиционного типа воспроизводства населения к современному, изменение показателей динамики смертности и продолжительности жизни, структуры причин заболеваемости и форм патологии, а также характеристик уровня здоровья в результате развития общества в целом и здравоохранения в частности. В результате демографической модернизации средняя продолжительность жизни людей увеличивается, а ведущими причинами заболеваемости и смертности становятся хронические заболевания, вызванные действием эндогенных и квазиэндогенных (канцерогенных) факторов .

В результате демографической модернизации, т. е. второй демографической революции, произошла смена основных причин заболеваемости и смертности с «внешних» (экзогенных) на внутренние (эндогенные). Среди причин смертности начинают доминировать нарушения в работе сердечно-сосудистой системы и злокачественные новообразования. Даже в тех случаях, когда речь идет об одном и том же виде патологии, внутренние причины, не связанные с инфекциями, становятся более распространенными – например, ревматические нарушения начинают встречаться реже атеросклеротических. Завершение демографического перехода означает, что причины смерти концентрируются в старших возрастных группах, т. е. уменьшается вероятность заболеваемости и смертности в более молодых возрастных группах . Было значительно ограничено действие экстраординарных причин смерти, таких, как голод, эпидемии, травматизм, снизилась детская смертность.

Для психолога представляет интерес тот факт, что в ходе процесса модернизации изменилось отношение людей к здоровью, появилось понимание роли сознательной активности индивида в защите и улучшении своего благополучия, стало более очевидным влияние социального статуса на продолжительность жизни. В литературе предлагаются различные объяснения демографической модернизации. Наибольшую популярность имеют две точки зрения: 1) демографическая модернизация – результат успешного развития медицины; 2) демографическая модернизация – следствие улучшения условий жизни человека, т. е. социально-экономических преобразований. По мнению А.Г. Вишневского, важным фактором демографической модернизации было развитие капитализма, способствующее изменению отношения к здоровью работников (улучшение медицинского обслуживания, рост благосостояния населения, повышение грамотности населения и повышение внимания людей к гигиеническим требованиям) .

Демографическая модернизация привела к изменению доминирующих в науке представлений о причинах многих хронических заболеваний, ранее объяснявшихся естественными процессами старения. Так, если в начале 1950-х гг. считалось, что коронарный атеросклероз является заболеванием пожилых людей (возможно, следствием перенесенной ранее патологии), которое предотвратить невозможно, то позже утвердилась точка зрения о возможности контроля основных факторов, приводящих к сердечно-сосудистой патологии. Одновременно обнаружилось, что увеличение продолжительности жизни, вызванное устранением внешних причин заболеваемости и смертности, дает людям 50 лет очень незначительное преимущество с точки зрения ожидаемой продолжительности жизни в отличие от изменения их поведения .

По мнению специалистов, на территории Российской империи процесс демографической модернизации начался значительно позже (в XIX в.) и поэтому показатели общественного здоровья на постсоветском пространстве имеют свою специфику. Это ставит перед психологией здоровья особые задачи, связанные со значительным вниманием к поведенческим факторам риска. Признаками незавершенной демографической модернизации являются достаточно высокий уровень смертности среди людей трудоспособного возраста, значительная доля внешних причин (травмы, отравления) в структуре смертности, дисбаланс заболеваемости и смертности мужчин и женщин, городского и сельского населения .

В поддержку гипотезы о том, что в Российской империи демографический переход происходил с большим отставанием, говорят статистические данные. Например, в 1926 г. одно из первых мест в структуре причин смерти занимал туберкулез (10 % всех умерших в городах европейской части России, на Украине и в Белоруссии), т. е. инфекционное заболевание, вызванное внешней причиной. Наибольшая смертность приходилась на возраст от 20 до 40 лет. Главной же причиной детской смертности была пневмония, что также не соответствует логике демографической модернизации .

Другое объяснение создавшемуся положению предлагает И. В. Журавлева. Она считает незавершенность демографического перехода результатом того, что в советской медицине так и не была разработана успешная стратегия профилактики хронических заболеваний. Этому помешало «хроническое недофинансирование здравоохранения в сочетании с несформированностью у населения стимулов для индивидуальной активности в борьбе за сохранение своего здоровья» .

Интерес людей к проблемам здоровья, обусловленный процессом демографической модернизации, способствовал развитию различных наук – эпидемиологии, гигиены, социологии. В следующей главе мы рассмотрим, какой вклад вносит каждая из них в проблему профилактики заболеваний и какова специфика психологических исследований здоровья.

Глава 2. История развития, теоретические основы и направления психологии здоровья

2.1. Науки о здоровье

Здоровье является объектом исследования различных направлений научного знания, в каждом из которых его сущность и факторы понимаются специфическим образом. С исторической точки зрения первым таким направлением была гигиена – раздел медицины, предметом которого является влияние факторов природной и социальной среды на здоровье человека. Соответственно содержанию этих факторов выделяют гигиену труда, гигиену питания, коммунальную гигиену и др. Социальная гигиена наиболее тесно связана с психологией здоровья. Она изучает закономерности влияния социально-экономических условий и образа жизни на здоровье населения.

Следует отметить, что в 1870–1890 гг. в царской России общая гигиена была весьма широкой областью исследований, включающей в себя самые разные проблемы общественного здоровья. Вначале акцент делался в основном на оздоровлении окружающей среды, однако постепенно повысился интерес к определению характера взаимосвязи болезни и социальных факторов. В СССР развитием социальной гигиены активно занимался Н.А. Семашко. Он опирался на труды К. Маркса, в которых демонстрировалась связь условий жизни рабочего класса и заболеваний . Исходя из подобной точки зрения, болезни необходимо рассматривать как социальные явления. Предполагалось, что врач будущего должен быть прежде всего социологом, анализирующим условия труда и быта людей и показывающим, как эти условия можно изменить в лучшую сторону.

Другим направлением медицинской науки, сыгравшим значительную роль в исследованиях общественного здоровья, была эпидемиология. Первоначально предметом эпидемиологии являлись закономерности возникновения и распространения инфекционных болезней, однако в настоящее время в сфере ее интересов находятся все заболевания. Развитию эпидемиологии способствовало постепенное накопление знаний о неслучайном характере распространения инфекций, что позволило сделать обоснованные выводы об их причинах и разработать соответствующие меры профилактики.

На протяжении всей истории человечества людям угрожали эпидемии. Пандемия бубонной чумы (черной смерти) в XIV в. привела к гибели 40 млн человек – 1/3 европейской популяции. Вплоть до XX в. она оставалась самой масштабной инфекционной катастрофой в истории. В XVIII в. распространенной инфекцией была оспа. Как указывает А.Г. Вишневский, есть основания полагать, что от нее умирал каждый седьмой или восьмой житель Европы, а из детей – каждый третий. Наконец, в 1918–1920 гг. в результате пандемии так называемой инфлюэнцы – испанки (грипп, вызванный вирусом H1N1) умерли, по разным подсчетам, от 50 до 100 млн человек. В России и СССР в XX в. в результате брюшного тифа (1917–1921 гг.) погибло 3 млн человек.

Однако наиболее распространенной инфекцией на рубеже XIX–XX вв. был туберкулез. И. Б. Бовина и Т. Б. Панова отмечают, что он оказал значительное влияние не только на здоровье населения, но и на общественное сознание: «с его распространением фигура больного становится социальным феноменом… Времени, «отпущенного» болезнью, хватало на то, чтобы сформировать новую идентичность, а также быть воспринятым другими в этом новом качестве» .

В конце XIX – начале XX в. существенное влияние на развитие эпидемиологии оказывали экономический рост и усилившиеся в связи с этим миграционные процессы. Решение задач профилактики инфекционных заболеваний стимулировало создание международных санитарных организаций, привело к разработке новых методов медицинской статистики, способствовало развитию санитарного просвещения . Поистине революционные преобразования произошли в эпидемиологии во второй половине XX в., когда эмпирические исследования позволили выявить факторы возникновения наиболее угрожающих человечеству недугов.

Исследование в г. Фрэмингэм (США ) было начато в 1948 г. по инициативе Национального института сердца для выявления факторов развития сердечно-сосудистых заболеваний. Население города составляло 68 000 человек. После тщательного обследования были отобраны жители в возрасте 30–60 лет (5127 чел.), у которых не обнаруживались признаки заболеваний сердечно-сосудистой системы. Опрос и обследование повторялись каждые два года. Полученные таким образом результаты оказали огромное влияние не только на медицинскую науку, но и на общество в целом, поскольку обсуждались как в академической среде, так и в средствах массовой информации. Приведем наиболее важные из них:

1961 г. – установлено, что повышенный уровень холестерина, артериального давления, а также аномальная кардиограмма связаны с увеличением риска заболеваний сердца;

1970 г. – выявлена положительная корреляция между повышенным артериальным давлением и возможностью инсульта;

1976 г. – обнаружено, что менопауза усиливает риск заболеваний сердца;

1997 г. – получены убедительные данные относительно положительного влияния на сердце физической активности и отрицательного влияния ожирения.

Исследование продолжается; несколько раз в него включались новые группы испытуемых – потомки участников первого этапа или супруги потомков. Расширился и круг решаемых в исследовании задач. В разное время проводились дополнительные измерения для выявления детерминант артрита, диабета, остеопороза, болезни Альцгеймера . В рамках этого исследования получила эмпирическое подтверждение гипотеза о роли личности в развитии сердечно-сосудистых заболеваний. Главным же результатом фрэмингэмского исследования можно считать вывод о том, что именно поведение индивида является предиктором заболеваний сердца и ранней смерти .

Исследование в графстве Аламеда (США ). Этот проект был направлен на выявление психосоциальных детерминант здоровья и долголетия – например, влияния здоровых привычек на продолжительность жизни. Исследование началось в 1965 г. В течение 25 лет проводилось наблюдение за 6928 респондентами, которые заполнили анкету, содержащую вопросы об их образе жизни и интересах, о характере отношений с окружающими. Результаты свидетельствуют о наличии положительной связи социальной поддержки, религиозной активности и здоровья. Также выяснилось, что люди с вредными привычками имеют в 3,11 раз больший риск умереть от заболеваний сердца, чем люди, ведущие здоровый образ жизни. По мнению исследователей, такой образ жизни предполагает:

1) отказ от курения;

2) умеренное употребление алкоголя;

3) умеренную физическую активность;

4) средний вес;

5) 7–9-часовой ночной сон .

Исследование в г. Куопио (Финляндия ) было направлено на выявление факторов развития заболеваний сердечно-сосудистой системы и преждевременной смерти у лиц среднего и пожилого возраста. Именно в этом городе был зафиксирован наиболее высокий в мире уровень мужской смертности от болезней сердца.

Исследование началось в 1984 г. Первоначальная выборка состояла из 2682 мужчин, однако затем в число испытуемых вошли и женщины. Испытуемые проходили медицинский осмотр и устное интервью, заполняли различные опросники. Основным результатом исследования можно считать выявление социальных и психологических факторов развития сердечной патологии. К их числу относятся социоэкономический статус (определяемый на основе оценки образования, профессии, дохода, социоэкономического статуса индивида в детстве), эмоциональное состояние (гнев, враждебность, выученная беспомощность, алекситимия), стресс, поведение человека (употребление алкоголя, курение, физическая активность, рацион питания) .

В 1950–1970 гг. Центральный научно-исследовательский институт санитарного просвещения СССР также проводил исследования поведения в сфере здоровья.

В 1960-е гг. в СССР были организованы научные экспедиции с целью установления характера связи между заболеваемостью раком и образом жизни людей различных климато-географических зон. Анализ результатов позволил сделать следующие выводы: «В районах, где отмечена высокая заболеваемость раком полости рта, до 87 % обследованных мужчин закладывают под язык нас (смесь табака, золы и извести). Среди них 99 % не осведомлены о вредности этой привычки, не знают, что именно нас является причиной возникновения очагов лейкокератоза полости рта – предракового заболевания, которым они страдают годами. Рак кожи выявляется чаще всего среди людей, много времени находящихся на солнце (пастухов, хлопкоробов, моряков и т. и.), особенно среди тех, кто носит головные уборы, не затеняющие лицо (тюбетейки, тушюры, сванки и т. и.). Реже это заболевание развивается у тех, кто пользуется широкополыми шляпами, мохнатыми тельпеками и т. и. До 98 % обследованного местного населения не знают о возможных последствиях многолетней инсоляции и поэтому не придают ей значения. Рак пищевода наиболее часто отмечается в районах Крайнего Севера, где до 96 % обследованных представителей этнических групп населения с юных лет систематически пьют слишком горячий чай, не считая это вредным для слизистых оболочек пищевода. У якутов, кроме того, принято есть строганину из замороженного сырого мяса, а главным образом из костистой рыбы. <…> В Бурятской АССР из числа опрошенных женщин-буряток оказалось 81 % курящих. Этот факт нельзя не связать с тем, что у буряток предраковые заболевания органов дыхания отмечаются столь же часто, как и у мужчин. Наиболее низкая заболеваемость органов дыхания отмечена на Памире (Таджикская ССР), где среди опрошенных таджиков не было курящих. В Среднеазиатских республиках женщины коренных национальностей не прибегают к абортам, часто рожают и продолжительное время вскармливают детей грудью. Эти факторы, способствующие сохранению активной физиологической функции молочных желез, имеют значение для профилактики мастопатии и других предопухолевых заболеваний» .

Эпидемиологические исследования способствовали утверждению концепции «факторов риска ».

Факторы риска – «потенциально опасные для здоровья факторы поведенческого, биологического, генетического, экологического, социального характера, окружающей и производственной среды, повышающие вероятность развития заболеваний, их прогрессирования и неблагоприятного исхода» .

Данная концепция не только сыграла важную роль в развитии медицины, но и способствовала возникновению психологии здоровья. Оказалось, что хронические заболевания могут быть предотвращены благодаря определенной профилактической активности индивида. Естественным образом появился интерес к социально-психологическим детерминантам данной активности . Однако концепция факторов риска имеет ряд недостатков. Первый из них заключается в отождествлении факторов риска с причинами заболевания. Вклад факторов риска в развитие соматической патологии является вероятностным, в то время как истинные механизмы развития заболевания остаются неизвестными. Подобные данные получаются в корреляционных исследованиях и не позволяют делать выводы о причинно-следственных связях. Соответственно наличие даже очень высокого риска необязательно приводит к заболеванию, а то, что на индивида не действует ни один из известных медицине патогенных факторов, не гарантирует ему хорошего здоровья. Кроме того, концепция факторов риска акцентирует внимание на сознательном поведении индивида, игнорируя роль социальной среды в развитии той или иной патологии. Социолог и историк Д. Ароновиц отмечает, что, с одной стороны, переход от биологических концепций к концепции факторов риска, включающей в себя психологические и социальные компоненты, это переход к более целостной, холистической модели здоровья. С другой стороны, эта модель онтологизирует факторы риска, которые, по сути, являются продуктом статистических процедур (их выделение всегда связано с возможностью ошибки), и способствует перекладыванию полной ответственности за свое состояние на индивида .

Эпидемиологические исследования в целом не направлены на выявление того, как живут исключительно здоровые люди, или долгожители. Не изучалось и отношение этих групп населения к вопросам здоровья и болезни, их эмоциональное состояние.

В последнее время модели профилактики заболеваний на основе факторов риска начинают подвергаться критике. Прежде всего ученые отмечают, что они строятся исходя из контроля факторов развития сердечно-сосудистых заболеваний; при этом не учитываются иные источники проблем со здоровьем.

Профилактика – это обоюдоострый процесс. Он может не только улучшать, но и при неумелом обращении ухудшать здоровье населения. Р.Г. Оганов, И.А. Гундаров

Иногда профилактика заболеваний действительно может иметь негативные эффекты. К ним относятся:

– «перекачка смертности» (контроль факторов риска одних заболеваний приводит к росту других недугов);

– снижение качества жизни (имеются люди, которые «спасают» себя от различных факторов риска ценой отказа от полноценного существования);

– устранение факторов риска не дает человеку гарантии здоровья, поскольку (как было уже указано) они не являются в строгом смысле этого слова причинами заболеваний .

В результате происходит разочарование значительной части населения в идее профилактики, потеря интереса к научной информации медицинского характера с одновременным оживлением интереса к мистике и нетрадиционным методам лечения. Тем не менее эти недостатки не уменьшают значимость эпидемиологических концепций. Скорее они указывают дальнейшие направления развития профилактики.

Выявление причин эпидемий и факторов развития хронических неинфекционных заболеваний актуализировало проблему распространения медицинских знаний среди населения и саму по себе проблему здорового образа жизни. В свою очередь опыт просветительской работы в очагах эпидемий и с группами риска показал влияние представлений о болезни, культурных норм и ценностей, социальной ситуации на отношение людей к здоровью и медицинским рекомендациям.

В то время как эпидемиология ориентирована на исследование болезней, обширный материал относительно механизмов здоровья накоплен в рамках валеологии. Валеология – это наука о здоровье, путях его формирования и сохранения. Основателем валеологии является врач И.И. Брехман . Э.Н. Вайнер выделяет следующие направления валеологии: общую, медицинскую, педагогическую, возрастную, дифференциальную, профессиональную, специальную, семейную, экологическую и социальную . Задачами валеологии являются:

Разработка и реализация представлений о сущности здоровья;

Выявление факторов, влияющих на здоровье;

Разработка методов количественной оценки, диагностики и прогнозирования здоровья;

Разработка и оценка эффективности индивидуальных оздоровительных программ;

Мониторинг состояния здоровья индивида .

Э.Н. Вайнер подчеркивает накопившиеся в процессе эволюции человека противоречия между его биологической сущностью и актуальными условиями жизни: снижение двигательной активности, повышение психических нагрузок, чрезмерно комфортные условия существования, исключающие естественный отбор и делающие отличное здоровье необязательным условием выживания, употребление в пищу синтезированных, прошедших технологическую переработку продуктов . Врачи-валеологи разрабатывают методы диагностики здоровья и рекомендации по его поддержанию.

Еще одним отличием валеологического подхода к здоровью от подхода, основанного на выделении факторов риска, является то, что последний основан на усреднении данных, полученных в исследовании больших групп населения. Валеологи же ориентированы на исследование уникальных факторов индивидуального здоровья.

В англоязычной литературе термину «валеология» в наибольшей степени соответствует термин «поведенческая медицина». Под ним понимается междисциплинарная область знания, направленная на применение достижений наук о человеке в сфере здравоохранения. Клиническая поведенческая медицина активно использует концепции и методы психофизиологии (стресса, биологической обратной связи, релаксации и др.) и поведенческой психотерапии. Профилактическое направление поведенческой медицины ориентировано на поддержку людей в достижении оптимального здоровья.

Предметом социологии медицины являются социальные факторы здоровья и болезни. Некоторые авторы (например, Е.В. Дмитриева) предлагают использовать термин «социология здоровья», имеющий похожее содержание. Предметом социологии здоровья является изучение закономерностей и механизмов формирования и поддержания здоровья (макросоциальные механизмы – например, социальная политика в области здравоохранения и здоровья и т. п.), а также факторов, определяющих здоровье и превентивное поведение (в том числе и состояние правовой сферы) .

Важнейшие показатели общественного здоровья исследуются демографией - наукой о закономерностях воспроизводства населения. Под воспроизводством населения понимается «непрерывное возобновление его численности и структур через смену поколений, через процессы рождаемости и смертности» . Демография связана с масштабной статистикой, характеризующей население страны или региона в целом. При этом демографические данные в их исторической динамике служат важными индикаторами экономического, социально-политического и психологического благополучия того или иного общества. Данная наука возникла в начале XX в., когда, как пишет А.Г. Вишневский, «оказалось, что изменения в рождаемости и смертности… меняют очень многое как в жизни отдельного человека, так и в жизни целых населений… что эти процессы зависят от воли и деятельности людей гораздо сильнее, чем думали прежде» .

В социологии и медицине постоянно подчеркивается, что общественное здоровье – это не просто сумма здоровья всех людей. Однако, если невозможно контролировать отношение к политике в области здравоохранения и здоровье на уровне отдельных индивидов и социальных групп, нельзя контролировать и макроуровень здоровья. Утверждение этой идеи способствовало развитию психологии здоровья.

2.2. Предпосылки и история развития психологии здоровья

В конце 1960-х гг. сложились благоприятные условия для интенсивного развития психологических исследований здоровья, что было обусловлено действием ряда следующих факторов.

1. Демографическая модернизация и связанный с ней рост продолжительности жизни, изменение структуры заболеваемости и смертности определили увеличение расходов на здравоохранение, поставили перед обществом новые задачи, которые не могли решаться исключительно административными или просветительскими мерами. Были обнаружены фундаментальные различия в отношении людей к острым, т. е. непосредственно угрожающим жизни, и к хроническим болезням. Последние значительной частью населения рассматриваются как неизбежные, и их опасность игнорируется.

2. Эпидемиологические исследования способствовали распространению концепции факторов риска и вытекающего из нее положения об обусловленности хронических заболеваний поведенческими факторами, которые могут быть исследованы и проконтролированы психологическими методами. В практической сфере это означало повышение внимания к поведению больших групп здоровых людей. Сравнивая кампании по профилактике туберкулеза, которые особенно интенсивно проводились в первых десятилетиях XX в., с мероприятиями по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний, Р. Ароновиц находит в них существенное отличие. Ранняя модель профилактики туберкулеза предполагала выявление людей, которые либо еще не знали, что они больны, либо знали, но не обращались за помощью. В противоположность этому программы профилактики сердечно-сосудистых заболеваний были направлены на популяцию в целом, поскольку предполагается, что каждый человек подвергается данному риску .

3. Появление новых техник социального администрирования, которые основывались на идее ответственного индивида, обязанного самостоятельно защищать себя от риска. Столь широкое распространение концепции факторов риска не только среди научной общественности, но и среди населения в целом можно объяснить тем, что она соответствовала социальным ценностям, характерным для неолиберального общества.

4. Разочарование в биомедицинских методах лечения, повышение интереса к конкурирующим теориям в сфере здоровья. В 1960-1970-е гг. широкую известность получают публикации М. Фуко, Э. Фридсона, А. Иллича, в которых критике подвергаются высокая стоимость и низкая эффективность медицинских услуг, а также неудовлетворительное качество взаимодействия врача и пациента

5. Кризис медицинского просвещения, выражающийся в несоответствии роста медицинских знаний среди населения и отсутствия мотивации к изменению образа жизни. Разработанные на тот момент методы просвещения оказались неэффективными в сфере профилактики хронических заболеваний. Такая профилактика требовала от людей значительных усилий, а ее результаты не сразу становились заметными.

Психология здоровья как самостоятельное научное направление стала развиваться в 1970-1980-х гг. Отметим некоторые важные даты ее становления:

1973 г. – по поручению руководства Американской психологической ассоциации формируется рабочая группа для определения перспективных направлений исследований в области здоровья;

август 1975 г. – в рамках секции «Public service» создается группа по психологии здоровья, в состав которой вошли 150 человек. Ее президентом избран У. Шоффилд;

1978 г. – основано самостоятельное подразделение психологии здоровья (включающее 2500 членов) под председательством Дж. Матараццо;

1982 г. – вышел в свет первый номер журнала «Health Psychology»;

1986 г. – создано Европейское общество психологии здоровья.

На постсоветском пространстве психология здоровья как самостоятельное направление начала развиваться на несколько десятилетий позже, чем за рубежом. Первые публикации, в которых шла речь о психологических факторах здоровья, относятся к концу 1980-х гг., причем они встречаются в основном в журналах по социологии. В 1991 г. в Вестнике Ленинградского университета публикуется статься Н.В. Водопьяновой и Н.Е. Ходыревой «Психология здоровья», в которой был представлен анализ современных зарубежных исследований на эту тему Первая докторская диссертация (И.Н. Гурвич. Социальная психология здоровья) защищена в 1990 г.

Для отечественной психологии характерен особый, отличающийся от мировой психологической традиции, подход к проблемам здоровья. Например, Г.С. Никифоров рассматривает психологию здоровья как «науку о психологическом обеспечении здоровья человека», проблемное поле которой включает критерии психического и социального здоровья, психологические факторы здорового образа жизни, методы мотивирования к здоровому образу жизни, психологические механизмы здорового поведения, факторы, влияющие на отношение к здоровью, методы профилактики психических и психосоматических заболеваний, а также состояний предболезни личности, разработку концепций здоровой личности, разработку индивидуально ориентированных оздоровительных программ, определение психологических механизмов стрессоустойчивости. Заметим, что в отличие от определения Дж. Матараццо Г.С. Никифоров не включает в актуальные проблемы психологии здоровья совершенствование системы оказания медицинской помощи.

Для большинства отечественных авторов наиболее важной задачей представляется исследование здоровья как целостного, интегративного состояния личности, включающего в себя психологический и духовно-нравственный компоненты. При описаниях здоровья делается акцент на саморазвитии, ценностях, самоактуализации. Это нашло свое отражение и в том, как определяется концептуальная основа психологии здоровья (теории стресса, теории развития личности, психотерапевтические подходы, концепции саморегуляции психических состояний и др.). Можно заметить, что из всех видов поведения, связанного со здоровьем, наибольшее внимание уделяется физической активности, проблемам табакокурения и употреблению алкоголя, репродуктивному поведению, а наименьшее – обследованиям у врача, самолечению, вакцинации.

2.3. Теоретические основы психологии здоровья

Психология здоровья – это «область научного знания, применяющая психологические теории и методы в сфере охраны здоровья, профилактики и лечения болезней для идентификации этиологических факторов и диагностических критериев здоровья и болезни, а также для анализа и усовершенствования системы здравоохранения и политики в области здоровья» .

Д. Маркс и его соавторы определяют психологию здоровья как «междисциплинарную область, связанную с применением психологического знания и методов к проблемам здоровья, болезни и здравоохранения». Другое определение, принятое большинством национальных психологических ассоциаций, разработано Дж. Матараццо. Из определения следует, что психология здоровья имеет отношение к любой активности, связанной с повышением уровня благополучия населения, однако большинство психологов, работающих в данной сфере, ориентированы на выявление психических и поведенческих факторов физического здоровья.

Выделяют следующие задачи психологии здоровья как области научного знания:

Определение психологических факторов здоровья;

Выявление путей и методов воздействия на поведение людей с целью профилактики болезней и укрепления здоровья, а также оценки эффективности принятых мер;

Улучшение коммуникации внутри системы здравоохранения и взаимодействия медицинских работников и потребителей медицинских услуг;

Исследование социокультурных и индивидуальных моделей здоровья и болезни.

Несмотря на то что определение психологии здоровья, предложенное Дж. Матараццо, наиболее часто приводится в соответствующих публикациях, оно имеет и своих противников. Так, М. МакДермотт считает, что в начале своего развития психология здоровья была направлена на «завоевание территории и последователей», поэтому и определение ее было максимально широким. Однако всеобъемлющий характер психологии здоровья на современном этапе скорее мешает дальнейшему ее развитию. Например, определение затрагивает все виды профилактики, включая третичную, но, как известно, третичная профилактика связана с психологической реабилитацией, которая всегда была в центре внимания клинических психологов (определение Дж. Матараццо в целом базируется на том, что у психологии здоровья и клинической психологии имеется много общих тем). В связи с этим М. МакДермотт считает, что термин «поведенческое здоровье» помогает решить эту проблему. Он определяет поведенческое здоровье как междисциплинарную область знания, сконцентрированную на поддержании здоровья и предотвращении болезней у изначально здоровых людей. Таким образом, фокус внимания смещается к сфере первичной профилактики, связанной со стимулированием здорового поведения. В силу значительного многообразия современных психологических исследований здоровья достаточно сложно дать четкую характеристику их основам. Однако можно выделить ряд ключевых идей, которые отличают эту область знания от других разделов психологии и от более ранних гуманитарных исследований в сфере здоровья и болезни:

Здоровье является сложным многоуровневым феноменом, требующим системного анализа;

Психологические факторы здоровья опосредуют действие его биологических и социальных факторов;

Рискованное и безопасное поведение является ключевым понятием психологии здоровья – все остальные психологические особенности могут влиять на здоровье в основном через поведение;

Основной задачей психолога являются выявление и контроль факторов рискованного и безопасного поведения.

Что касается двух последних положений, то они в настоящее время подвергаются сомнению представителями критического направления в психологии здоровья, о чем будет сказано ниже.

Критическое осмысление концепций и практик психологии здоровья, характерных для начального этапа ее развития, в 1990-е гг. привело к выделению нескольких ее самостоятельных направлений. Каждое из них отличается своими теоретическими основами, декларируемыми ценностями, задачами и методами исследования. Существует несколько вариантов их классификации. Например, Д. Маркс выделяет клиническую психологию здоровья, психологию общественного здоровья, психологию здоровья сообществ и критическую психологию здоровья .

Клиническая психология здоровья решает задачу повышения эффективности лечения соматических заболеваний за счет контроля психологических и поведенческих факторов, а также оптимизации взаимодействия в медицинской среде.

Психология общественного здоровья применяет психологические теории и методы для улучшения здоровья на уровне популяции.

В отличие от психологии общественного здоровья, ориентированной на изучение больших групп населения (жителей страны, региона или даже континента), психология здоровья сообществ содействует укреплению здоровья и профилактике заболеваний в группах людей, имеющих сходные политические, социальные и экономические интересы и проживающих, как правило, в одной местности. Важными ее целями являются повышение уровня субъективного благополучия, индивидуальной и коллективной самоэффективности, психологическое содействие полезным для сообщества социально-экономическим изменениям.

Критическая психология здоровья ориентирована на исследование взаимосвязи социально-экономического неравенства, дисбаланса власти, политических процессов и здоровья, а также влияния социально-политических факторов на работу системы здравоохранения. При этом критическому осмыслению подвергаются не только медицинская, но и психологическая теория и практика.

Классификация направлений психологии здоровья с использованием предложенных Д. Марксом критериев (цели, методы исследования, ценности) представляется достаточно сложной задачей. Например, многие исследования являются клинико-ориентированными и критическими одновременно. Аналогичным образом подходы к решению задач психологии общественного здоровья имеют много общего с подходами критической психологии здоровья.

Другой вариант классификации – разделение направлений психологии здоровья на медико-ориентированное (оно же «классическое», или, как пишет Дж. Эпворт, «доминирующее») и критическое.

Представители медико-ориентированного направления позиционируют психологию здоровья как науку, содействующую интересам системы здравоохранения. В нем принимаются как должное все концепции и практики, разработанные в рамках медицины. Например, если профилактическая медицина считает важным средством сохранения здоровья популяции отказ от употребления в пищу продуктов с высоким содержанием холестерина, то психологи должны содействовать соответствующим изменениям в поведении людей.

Анализируя работы, выполненные представителями критического подхода , можно заметить, что их теоретической основой являются концепции постмодернистской психологии и философии, в которых отрицается способность науки (особенно науки о человеке) открывать реальность, предшествующую началу исследования. В частности, здоровье и болезнь не рассматриваются более как естественно возникающие биологические события. Они приобретают значение реальных феноменов тогда, когда (и в зависимости от того, как) это значение будет социально сконструировано. Таким образом, любая концепция здоровья или болезни – это культурный продукт, специфичность которого определяется его локализацией и временем возникновения. Критический исследователь должен развивать в себе способность к рефлексии по поводу социокультурного контекста своей профессиональной деятельности и рассматривать ее как моральную практику .

Поскольку в период зарождения постмодернизма психология здоровья только начинала формироваться, основное количество критически ориентированных работ, в которых делается попытка осмыслить ценности, методологию, социальный контекст развития данной отрасли, появляется в 1990-е гг. . Претензии представителей критического подхода к доминирующей психологии здоровья выглядят следующим образом:

Отсутствие оригинальных (разработанных именно для сферы здоровья) теорий, а также невозможность создать адекватную систему измерений основных переменных, входящих в модели безопасного поведения;

Преимущественно клиническая ориентация ученых и практиков, недостаточно активная работа со здоровым населением вне медицинских учреждений;

Индивидуализм, проявляющийся в стремлении описывать и предсказывать поведение человека как самостоятельной единицы, изолированной от социума, чья активность направляется исключительно собственными решениями;

Игнорирование проблемы социального неравенства и соответственно оторванность от проблем социальной политики;

Недостаточная подготовленность психологов к решению практических задач .

Психолог Р. Бунтон полагает, что ответственный человек (по крайней мере так, как он описывается в психологии здоровья) – это «дешевый» для государства гражданин. Согласно его мнению, современные проекты в сфере общественного здоровья, разрабатываемые и поддерживаемые под эгидой ВОЗ, способствуют созданию «хомо экономикуса», чье рискованное поведение рассматривается по аналогии с рисками на финансовых рынках . К этой критике присоединяются и социологи. Социолог А. Петерсен пишет, что, поскольку выбор поведения всегда опосредован политико-экономическими и социальными факторами, попытки принуждать людей к определенному стилю жизни являются репрессивными. Однако этого требуют новые техники социального администрирования: для субъекта создается определенная сфера свободы, внутри которой он может развить регулируемую автономию посредством самозаботы, самоулучшения и самоисследования .

Обратим внимание на то, что сфера интересов критической психологии здоровья не вполне соответствует традиционному пониманию предмета психологии. В публикациях на эту тему редко используются ключевые для психологической науки термины, такие, как «психика», «поведение», «сознание», «самочувствие» или «отношение к здоровью». С точки зрения данного подхода главной детерминантой здоровья является власть как средство достижения социального благополучия .

Термин «власть», как правило, используется сторонниками критической психологии здоровья в широком смысле. Например, Дж. Огден анализирует биопсихосоциальную модель, используя понятия, связанные с борьбой и господством: «реальный вызов биомедицинскому дискурсу», «границы души и тела на самом деле не нарушены», «приоритет биомедицинской модели», «право на существование» и др. Следуя этой логике, критическая психология здоровья должна положить конец господству медицины и биомедицинским моделям. Биологические факторы не должны более рассматриваться как главнейшие в развитии болезней .

«Узкое» понимание власти в критической психологии подразумевает власть над качеством физического окружения, возможность определять приоритеты и политику здравоохранения, получать информацию о здоровье, а также власть СМИ, которая проявляется в их способности формировать новые концепции здоровья и пропагандировать практики здорового поведения. Согласно И. и О. Приллелтенски, ценность здоровья заключается не в здоровье самом по себе, а в связанном с ним чувстве общего благополучия, удовлетворенности жизнью и социальной значимости .

М. Кросли анализирует борьбу за право контролировать собственное тело и поведение, которая разворачивается между индивидом и обществом в лице представителей системы здравоохранения. В современной культуре, считает автор, здоровье и здоровое поведение связаны с понятиями нравственности и добродетели. Однако стоит задуматься, все ли хотят, чтобы их считали «хорошими» и «послушными»? Рискованное поведение можно рассматривать как бунт против доминирующих социальных и культурных ценностей.

Сопротивление биополитике обусловлено индивидуально-личностными, ситуационными и социокультурными факторами, пишет Э. Дауд . Если пропаганда здорового образа жизни воспринимается как попытка узурпирования власти, это будет повышать мотивацию к рискованному поведению. В исследованиях было показано, что мужчины обладают большей склонностью сопротивляться профилактическим мероприятиям, однако такая модель поведения активизируется лишь в особых ситуациях. Исходя из полученных результатов, М. Кросли делает следующие выводы:

Необходимо перестать рассматривать как должное полезность всех медицинских интервенций и ограничить доминирование медицинского дискурса;

Рискованное поведение является психологически понятным ответом на определенные воздействия;

Никто не может обладать монополией на моральные суждения .

Критическая психология здоровья представляет собой обширную область исследований, которые проводятся с опорой на качественную методологию: дискурсный и нарративный анализ, кейс-методы и др. .

Еще одним вариантом классификации различных направлений в психологии здоровья является разделение их по критерию целевой группы исследования или воздействия. В соответствии с этим можно выделить психологию индивидуального и психологию общественного здоровья. Значительная часть отечественных публикаций посвящена проблемам сохранения индивидуального здоровья. В них активно используются положения современной валеологии, психофизиологии, психотерапии. Психология индивидуального здоровья изучает психологические факторы и разрабатывает психологические методы, которые могут содействовать здоровью индивида за счет его собственной активности. В свою очередь психология общественного здоровья исследует психологические факторы здоровья, действующие на групповом уровне.

Таким образом, основными критериями для дифференциации направлений в психологии здоровья являются целевые группы и отношение к биомедицинской модели. Схематически основания для классификации представлены на рис. 2.1. В каждом из квадрантов приводится соответствующая тематика исследований.

Рис. 2.1. Основные направления исследований в психологии здоровья

Методологические принципы психологических исследований общественного здоровья могут быть сформулированы следующим образом.

1. Общественное здоровье – это социальный феномен, требующий специфических методов исследования и специфических мероприятий. Прежде всего необходимо перейти от анализа индивидуального поведения к исследованию психологических механизмов, которые способствуют формированию географических, социоэкономических, гендерных, возрастных и этнических различий в состоянии здоровья, а значит, более активно проводить популяционные исследования и использовать достижения эпидемиологии. При этом для психологии общественного здоровья могут быть полезными не только медицинские данные. Как пишет У. Флик, полезно развивать эпидемиологию репрезентаций, ресурсов и рисков, т. е. изучать на популяционном уровне психосоциальные феномены, имеющие отношение к здоровью . Дж. Вардл и А. Стептоу полагают, что исследования общественного здоровья по своему дизайну и целям должны быть сходными с социологическими и эпидемиологическими проектами. В частности, речь идет о соблюдении требований репрезентативности выборки, о мощности статистических критериев, о значимости слабых статистических эффектов на уровне популяции, о различных подходах к определению эффективности психологических интервенций и др. Например, как оценивать успешность воздействия, если после ежегодной диспансеризации 3 % обратившихся к врачу курильщиков решили отказаться от употребления табака? Психологи привыкли рассматривать такого рода эффекты как незначимые, однако если из 15 млн британских курильщиков 11 млн проходят ежегодные обследования, то реальное количество бросивших курить составит 330 000 человек – количество, которое разумный специалист в области здравоохранения не должен игнорировать . Дж. Такер и другие исследователи указывают на существенное различие клинико-психологических интервенций и интервенций в сфере общественного здоровья. Прежде всего клинико-психологические интервенции предполагают серьезное, требующее длительного времени и значительных затрат воздействие на одного человека или на маленькую группу людей, в то время как в психологии общественного здоровья речь идет в основном о небольших и относительно малозатратных (в пересчете на одного человека) интервенциях. Также эти интервенции требуют меньшего персонального контакта и к их практической полезности должны предъявляться более строгие требования .

2. Здоровье, как и болезнь, должно рассматриваться в социальном контексте. Необходимо изучать модели поведения, знания и ценности в сфере здоровья, характерные для определенного общества.

3. Общественное здоровье является продуктом исторического развития, поэтому характерные для данной области проблемы невозможно эффективно решать без учета того, как они формировались в определенной культуре и в определенную эпоху. Провозглашаемые в борьбе с болезнями приоритеты, модели профилактики, социальные репрезентации, поведение и отношение к здоровью необходимо рассматривать как специфичные для того или иного временного периода явления, содержание и характеристики которых отражают ценности и притязания на власть определенных социальных групп, особенности политической системы. В связи с этим такой исторический анализ должен быть направлен на изучение исторических процессов и закономерностей, определивших современные проблемы общественного здоровья .

4. Решение проблем общественного здоровья требует междисциплинарных и многоуровневых исследований и интервенций. Психолог Дж. Эпворт выделяет следующие уровни применения психологии здоровья: индивидуальный; внутригрупповых и межгрупповых связей и отношений; макросоциальный; экологический . Сторонники междисциплинарного подхода утверждают: многие проблемы психологии здоровья связаны с тем, что ее основные теории являются производными от общепсихологических концепций. В результате они имеют минимальную экологическую и научную валидность . Психологи должны более активно сотрудничать с социологами, врачами-валеологами, политологами, экономистами.

5. Психология общественного здоровья нуждается в особой теории, основанной на принципах системного подхода. До сих пор в сфере общественного здоровья использовались психолого-педагогические теории, релевантные для повышения уровня грамотности в области психологического здоровья, в которых в качестве аксиомы принимается допущение, что это будет обязательно способствовать профилактическому поведению. В сфере общественного здоровья с неменьшим успехом могут применяться концепции социальных репрезентаций, социальной поддержки, социального влияния, коллективной самоэффективности, когнитивно-феноменологическая теория стресса, модель уязвимости к стрессу и др.

При этом психологические факторы должны рассматриваться не изолированно, а в связи с социальными и биологическими условиями. Построение модели такого взаимодействия является основной методологической проблемой для современных наук о здоровье. Например, Ф. Корниш отмечает, что не все модели описывают взаимосвязь различных факторов здоровья. В качестве базовой для построения модели здоровья Ф. Корниш предлагает экологическую модель У. Бронфенбреннера, которая предложена им для описания развития иерархических подсистем:

– микросистемы, влияющие на ребенка (семью);

– мезосистемы – сфера проживания, совокупность микросистем;

– экзосистемы – крупные социальные организации;

– макросистемы.

Свойства микросистем формируются макросистемными факторами. Это означает, что социальное не надстраивается над индивидуальным или биологическим, а присутствует на всех уровнях системы. Таким образом, социальный контекст не является статичной характеристикой – его можно обнаружить лишь посредством наблюдения за реальной деятельностью. Например, способы заботы о здоровье в семье определяются социоэкономическим статусом и культурными традициями .

Обобщая сказанное выше, можно определить проблемное поле психологии общественного здоровья:

Культурные и социально обусловленные представления о здоровье и болезни, психологические закономерности их формирования, трансляции и проявления на индивидуальном, групповом и институциональном уровне;

Психологические факторы, определяющие типичные для социальных групп паттерны поведения в сфере здоровья;

Психологическая оценка обоснованности и эффективности профилактических программ, работы системы здравоохранения, социальной политики.

Глава 3. Социальные факторы здоровья

Понимание социальных условий жизни как факторов влияния на здоровье было присуще уже мыслителям периода раннего капитализма. Производство носило экстенсивный характер, и залогом его успешного развития являлось поддержание нужной численности фабричных рабочих. Как отмечает Т.С. Сорокина, высокая смертность среди данной категории населения способствовала повышению интереса к установлению характера взаимосвязи внешних факторов и заболеваемости.

В XVII в. важные наблюдения сделали английский предприниматель Дж. Граунт и врач У. Петти. Дж. Граунт на основе анализа таблиц смертности показал связь их показателей с полом человека, его возрастом и образом жизни. У. Петти обнаружил, что численность населения и качество здоровья связаны с численностью врачей и приютов . Бедность стала рассматриваться как важнейшая причина болезней и преждевременной смерти.

Развитие социальной гигиены, социологии медицины, демографии, а впоследствии и психологии общественного здоровья позволило выделить помимо экономического благополучия другие социальные факторы здоровья: справедливость распределения ресурсов в обществе, культурные нормы и ценности, социальные практики ухода за телом, урбанизацию.

3.1. Социальное неравенство и здоровье человека

В 2003 г. предполагаемая продолжительность жизни девочек из Японии составляла 85 лет, а девочек из Сьерра-Леоне – 36 лет (средняя продолжительность жизни в Англии XVII в.)

Первые научные исследования взаимосвязи общественного положения и соматического благополучия индивида проводились в рамках социальной гигиены. Социальные гигиенисты, опирающиеся на идеи марксизма, полагали, что эксплуатация является главным фактором возникновения заболеваний среди рабочего класса . С момента публикации первых работ прошло более ста лет, но проблема социального неравенства в сфере здоровья все еще остается актуальной. Исследователи отмечают, что разрыв между богатыми и бедными (как странами, так и индивидами) в последние годы лишь увеличивается, а значит, он будет и дальше приводить к усилению неравенства в показателях здоровья .

Для определения социально-экономического положения человека используются три показателя:

Уровень доходов;

Профессиональный статус;

Уровень образования.

На основании этих показателей можно выделить несколько социальных классов: низший включает людей, занятых неквалифицированным трудом, к высшему относятся руководители промышленных предприятий, крупные торговцы. Отдельно выделяются группы сверхбогатых (в том числе звезд кино, эстрады) и сверхбедных – бездомных. Выделенные таким образом группы населения имеют сходство образа и условий жизни, культуры, факторов поведения .

Направленность изменения здоровья в связи с изменением социального статуса получила название «социальный градиент » . Эффект этого градиента выражается в следующем:

С повышением социального класса уменьшается смертность;

Увеличивается ожидаемая продолжительность жизни;

Снижается детская смертность;

Снижается число психических расстройств;

Повышается самооценка здоровья.

Тем не менее распространение некоторых заболеваний не связано с социальным градиентом (например, заболевание раком молочной железы); появление других, напротив, связано с ним (рак легких). Если шизофрении в большей степени подвержены люди с более низким социальным статусом, то в группах бездомных и сверхбогатых отмечается наибольшая степень выраженности девиантного поведения . Важно не только то, какой социальный статус имеется у индивида в данный момент, но и каков был его статус в детстве .

Рассмотрим некоторые эмпирические данные о взаимосвязи социального неравенства и здоровья более подробно. В 1842 г. Р. Хэдвик опубликовал «Доклад о санитарных условиях работающего населения Великобритании». Оказалось, что средняя продолжительность жизни в различных социальных группах распределяется следующим образом: ««джентльмены» и лица академических профессий и их семьи… 45 лет; торговцы и их семьи… 26 лет; ремесленники, обслуга, рабочие и их семьи… 16 лет» . В Российской империи подобные исследования проводили С.А. Новосельский (данные 1902–1912 гг.), М.А. Берлиненбау. Как оказалось, самая высокая смертность от инфекционных болезней, болезней органов дыхания, несчастных случаев наблюдается в наиболее бедных группах населения (в 3–4 раза выше остальных). По данным А.В. Молькова, советского врача-гигиениста, средний рост детей, принадлежащих к правящим классам, в эти годы превышал средний рост детей из семей фабричных рабочих и крестьян .

За сто с лишним лет зависимость здоровья от социального статуса кардинально не изменилась. Например, проведенное в Великобритании в 1980 гг. исследование состояния здоровья работающих мужчин, относящихся к различным профессиональным группам (так называемое Уайтхолл-исследование – Whitehall study), подтвердило наличие социального градиента. В исследовании выделялись четыре профессиональные статусные группы: руководители учреждений; профессионалы с высшим образованием и менеджеры среднего уровня; офисные служащие; курьеры и неквалифицированные исполнители. Выборку составили представители одного этноса, имеющие гарантированную занятость и нанятые на работу муниципалитетом. Оказалось, что в каждой более низкой статусной группе обнаруживался более высокий риск болезни и смерти, чем в предыдущей. Социальный градиент остался неизменным и при учете биологических и поведенческих факторов риска . Аналогичные данные были получены и в других странах.

Среди регионов бывшего СССР также можно было обнаружить различия в продолжительности жизни, обусловленные действием экономических факторов. Об этом, в частности, пишет врач А.В. Манулик. Рассматривая статистику долголетия в областях Беларуси, он указывает на прямую связь уровня экономического развития в регионах и демографических показателей .

Анализируя динамику социально-экономического положения населения Республики Беларусь за последние двадцать лет, Л. С. Станишевская отмечает взаимосвязь экономических факторов и показателей ожидаемой продолжительности жизни. Оказалось, что на них негативно влияет повышение уровня безработицы, увеличение доли расходов на питание в семейном бюджете, а также увеличение доли населения, чьи доходы меньше прожиточного минимума . Обнаружена отрицательная связь коэффициента смертности трудоспособного населения с уровнем экономической активности.

Ожидаемая продолжительность жизни афроамериканца при среднем годовом доходе 26 000 дол. составляет 66 лет, в то время как ожидаемая продолжительность жизни жителя Коста-Рики при среднем годовом доходе 6000 дол. – 74 года

Кроме определяемого на основе объективных показателей социального класса, значительную роль играют субъективная оценка человеком своего социального положения, его представления о справедливости распределения доходов. Таким образом, градиент здоровья является относительным. Сравнительные исследования ожидаемой продолжительности жизни и распространения заболеваний в различных социально-экономических группах и в различных странах (в том числе исследование в Уайтхолле) показывают, что именно относительный, а не абсолютный социальный статус является важным фактором здоровья (исследование в Уайтхолле примечательно еще и тем, что все его участники имели гарантированный доступ к медицинской помощи). Чем меньше уровень социально-экономического неравенства в той или иной стране, тем более благополучна ситуация в сфере общественного здоровья. Поэтому важнейшими факторами устранения воздействия социального неравенства на здоровье являются программы содействия раннему развитию ребенка и устранения медицинской неграмотности в депривированных социальных группах .

На здоровье независимо друг от друга могут влиять и отдельные показатели социального статуса. Например, начиная с конца XIX в. в литературе широко обсуждается взаимосвязь образовательного уровня и здоровья. В целом считается, что чем он выше, тем выше ожидаемая продолжительность жизни .

Помимо уровня удовлетворенности базисных потребностей требования индивида к доходу и потреблению реализуются еще на двух уровнях: поддержании определенного развития стандартов жизни и чувстве заслуженности вознаграждения за свой трудовой вклад и личные достижения. А. В. Решетников

До сих пор сохраняются различия в уровне здоровья и ожидаемой продолжительности жизни в городе и в сельской местности. В обыденном сознании здоровье человека связывается с природой – в частности, с проживанием вне городов. Однако социально-гигиенические исследования свидетельствуют о том, что урбанизация в целом является важным фактором улучшения общественного здоровья. Это объясняется, во-первых, экономическим и культурным вкладом, который вносят средние и крупные города в развитие прилегающих территорий; во-вторых, доступностью медицинской помощи; в-третьих, более высоким уровнем жизни. А.В. Манулик обнаружил положительные связи между коэффициентом урбанизации (отражающим степень концентрации населения в городах различного размера) и показателями долголетия. Он делает вывод, что в целом речь идет об исторически обусловленном положительном влиянии городов на прилегающие местности .

В то же время имеются и негативные последствия урбанизации. Например, среди городского населения в 2–4 раза чаще встречаются заболевания нервной и сердечно-сосудистой систем, органов дыхания; грипп, язва желудка; городские жители больше подвержены травмам . В исследованиях показано, что низкий социально-экономический статус хуже влияет на горожан, чем на сельских жителей. Это можно объяснить меньшим доступом к ресурсам (например, овощи, фрукты, молоко из своего хозяйства) и менее развитой сетью социальной поддержки .

Согласно данным Т. Харриса, отсутствие постоянной работы и наличие трех и более детей являются одним из наиболее серьезных предикторов высокой уязвимости человека. Поэтому малообеспеченные женщины, чья жизнь ограничивается заботами о доме, имеют высокий риск развития многих хронических заболеваний

Гендерные диспропорции в состоянии здоровья населения отмечались уже в первых демографических исследованиях и сохранились до настоящего времени. Общеизвестным является факт, что ожидаемая продолжительность жизни у женщин выше, чем у мужчин; при этом женщины чаще болеют и характеризуются более низкой самооценкой здоровья. Предполагается, что мужчины во многих культурах рассматриваются как добытчики, поэтому они испытывают сильный стресс, связанный со стремлением к более высокой оплате труда и со страхом потерять работу. Процесс социализации толкает мужчин к рискованному поведению, которое понимается в таком случае как проявление мужественности и смелости. По отношению к некоторым видам рискованного поведения в обществе наблюдается меньшее социальное осуждение мужчин по сравнению с таким же поведением женщин (например, употребление алкоголя, драка и т. п.). В свою очередь обращение мужчины к врачу часто рассматривается в современной культуре как признак слабости и ипохондричности.

Подобные закономерности наблюдаются во многих странах. Например, анализ истории медицинского просвещения на постсоветском пространстве позволяет сделать вывод, что ответственность за здоровье других членов семьи в СССР возлагалась на женщин. Вот как обсуждалась борьба с туберкулезом в журнале «Гигиена и здоровье рабочей семьи» за 1924 г.: «Здесь большую роль может сыграть женщина. Ее нравственная обязанность взяться за это дело и приложить все силы и старания, чтобы воспитать здоровое поколение» .

Однако существуют и социальные факторы, негативно влияющие на здоровье женщины. По данным Организации Объединенных Наций за 2000 г., женщины составляли 70 % от общего числа людей, живущих за чертой бедности (менее чем на 2 дол. в день). Поэтому, несмотря на более высокие для женщин показатели ожидаемой продолжительности жизни, в странах с низким социально-экономическим статусом женщины живут меньше, чем в индустриально развитых государствах. Это можно объяснить совместным действием различных условий:

Бременем вынашивания детей и болезней, передающихся половым путем (женщина с низким социально-экономическим статусом не может контролировать свои сексуальные отношения, планировать деторождение; она также не получает нужной медицинской помощи во время беременности, родов и грудного вскармливания);

Ограниченным доступом к продуктам питания (в силу своего подчиненного положения в семье женщина меньше ест и ест последней – после мужа и детей);

Несвоевременным обращением за медицинской помощью (обремененная домашней работой и обязанностями по уходу за детьми женщина не обращает внимания на симптомы болезни, пока они не станут достаточно серьезными);

Женщины испытывают более сильный и хронический стресс, чем мужчины .

Одним из наиболее интересных является вопрос о механизме формирования социального градиента. В рамках социологии есть три гипотезы.

Гипотеза социальной селекции отражает идею, что именно здоровье определяет социоэкономический статус. Чем лучше здоровье человека, тем более высокое положение он может занять в обществе. В качестве примера приводятся принципы отбора на руководящие должности.

Гипотеза социального дрейфа исходит из утверждения, что в результате ухудшения здоровья социальный статус человека понижается (человек не в состоянии полноценно работать, общаться). В поддержку данной гипотезы приводят явление социальной мобильности. Социальная мобильность – это изменение социального статуса человека в течение его жизни. Такая мобильность может быть нисходящей и восходящей. Существует также межпоколенная мобильность – изменение статуса детей по сравнению с социальным статусом их родителей . Согласно И.Н. Гурвичу, для таких заболеваний, как шизофрения и алкоголизм, характерны нисходящая индивидуальная и межпоколенная мобильность , которая приводит к снижению социального статуса больного и его детей.

Гипотеза социальной каузации. По мнению сторонников гипотезы, именно социальный статус человека прямо влияет на его соматическое благополучие. Люди с более высоким социоэкономическим статусом имеют лучший доступ к ресурсам заботы о здоровье, включая качественную и своевременную медицинскую помощь, лекарственные препараты и биоактивные добавки, здоровую пищу, полноценный отдых. Чем выше уровень благосостояния человека, тем более он уверен в завтрашнем дне и тем меньше у него уровень стресса. Например, важным предиктором здоровья группы пожилых людей является ее охват пенсионным обеспечением. А.В. Манулик в своем исследовании сравнил коэффициент долголетия среди трех групп людей в возрасте шестидесяти лет: 1) пенсионеры; 2) работающие; 3) не имеющие пенсии, находящиеся на иждивении у родственников. В последней группе коэффициент долголетия был самым низким .

Однако в социологических теориях, связывающих социоэкономический статус и здоровье людей, не раскрывается сущность механизмов, которые опосредуют макросоциальное влияние на отдельного индивида или группу. По сути, они основаны на данных корреляционного характера.

В психологии здоровья предпринималась попытка объяснить различия в состоянии здоровья большей распространенностью рискованного поведения в группах людей с низким социально-экономическим статусом по сравнению с другими группами. Однако, как показывают многочисленные исследования, социальное неравенство остается важным предиктором здоровья даже при условии контроля поведенческих переменных. Г. Штайнкамп считает, что социальные условия задают контекст поведению . Л.С. Шилова полагает, что влияние самосохранительного поведения на здоровье будет заметно при прочих равных условиях, т. е. при совпадении социальных, культурных и биологических факторов, действующих на индивидов, которые отбираются для сравнения. Сегодня представители критической психологии здоровья предлагают отказаться от «поведенческого» подхода к объяснению феномена социального градиента. Согласно их мнению, само по себе рискованное поведение может являться прямым следствием социального неравенства и отсутствия нужных ресурсов для того, чтобы делать «выбор в пользу своего здоровья».

Не менее активно для объяснения социального неравенства в сфере здоровья используется теория стресса. Следуя теории стресса, все социальные, экономические и прочие условия, действующие на макроуровне, рассматриваются как потенциальные стрессоры; задачей же психологии является анализ психологических факторов уязвимости или, напротив, психологических характеристик, повышающих способность индивида справляться с трудностями.

Ф. Корниш полагает, что процессуально-деятельностный подход является наиболее пригодным для объяснения влияния социального контекста на здоровье человека. Психолог опирается на теорию деятельности А.Н. Леонтьева и экологическую модель У. Бронфенбреннера. В экологической модели Бронфенбреннера различаются четыре уровня систем:

Микросистема – интерактивное окружение, в котором осуществляется определенная деятельность;

Мезосистема – система связей между микросистемами личности;

Экзосистема – система окружений, в которых индивид не является активным участником, но которые связаны с его микросистемами. Таким образом, это микросистемы конкретных людей;

Макросистема – культурные и идеологические сценарии, определяющие функционирование общества в целом.

Свойства микросистем формируются макросистемными факторами; следовательно, социальное не надстраивается над индивидуальным или биологическим, а присутствует на всех уровнях.

Пытаясь ответить на вопрос о том, каким образом социальные факторы опосредуют повседневное поведение, Ф. Корниш вводит понятие «система активности» (близкое к понятию «деятельность»). Система активности – это коллективная активность по поводу определенного объекта. Для характеристики системы активности необходимо рассмотреть объект, на который она направлена, субъекты активности, ситуацию проявления активности и др. Система активности одновременно и локальна, и социальна. Если социальные, экономические, гендерные отношения определяют состояние здоровья индивида, то, значит, существуют моменты, когда мы можем обнаружить их действие. Социальный контекст не является статичной характеристикой – его можно обнаружить лишь посредством наблюдения за какой-то активностью. В свою очередь любая активность может исследоваться только в определенном социальном окружении. Проведенное Ф. Корниш исследование самосохранительного поведения еще раз подтвердило, что любая активность человека осуществляется в определенном социальном окружении, где он не только является объектом давления со стороны окружающих, но и посредством определенного поведения вступает в диалог с социумом .

Таким образом, для понимания характера взаимосвязи социальных факторов и здоровья человека необходимо рассмотреть роль социума в формировании идей профилактики и стимулировании профилактического поведения. Способы заботы о здоровье неразрывно связаны со специфичными для каждой культуры моделью телесности человека и отношением к здоровью.

3.2. Культура и здоровье человека

В отечественной философии и психологии существует давняя традиция рассматривать телесность как социально-психологический феномен по сравнению с телом как объектом физического мира и организмом как совокупностью биологических процессов. Телесность является воплощением психических и социальных качеств человека, необходимым условием его активности, субъективности и социальности.

Российские ученые П.Д. Тищенко, Г.А. Арина и В.В. Николаева предлагают использовать для понимания взаимосвязи психологических, биологических и социальных факторов здоровья культурно-исторический подход. Телесное развитие – это часть процесса социализации. Оно представляет собой процесс формирования более или менее произвольных способов саморегуляции телесных процессов и состояний. Такая регуляция может осуществляться посредством телесных действий, когнитивных операций, изменений мотивационно-потребностной сферы, эмоциональных переживаний. Психосоматический феномен и в норме, и в патологии имеет все характерные особенности высших психических функций: «социальность, опосредствованность, принципиальную возможность произвольного контроля» . Он несет в себе как индивидуальные, так и социальные смыслы. В соответствии с данным подходом в онтогенезе телесности можно выделить несколько этапов.

1. Первоначальные процедуры ухода за телом (кормление, умывание и т. д.) разделены между ребенком и матерью. Мать является «носителем» социальных норм и техник. Параллельно с удовлетворением витальных потребностей ребенка происходит его общение с матерью. Как отмечает М.М. Бахтин , «все первоначальные определения себя и своего тела ребенок получает из уст матери и близких… Это слова, идущие навстречу его темному самоощущению, давая ему форму и название». Ребенок не постигает законы человеческого функционирования непосредственно. Он должен разгадать, обозначить наблюдаемые им проявления телесной жизни другого и своей собственной . Если ранняя коммуникация изначально конфликтна или недостаточна, это неизбежно отражается на степени и характере удовлетворения потребностей ребенка, а значит, и на формировании его телесных функций. Например, если мать уделяет ребенку внимание лишь тогда, когда ему нездоровится или когда он плачет, этот плач станет первой неадекватной формой общения. Состояние болезни будет использоваться им (позже и взрослым) в личных целях.

2. С появлением речи возможности ребенка регулировать и познавать свое тело увеличиваются: он уже способен относиться к себе как бы «со стороны», а точнее «со стороны культуры». Телесные состояния приобретают особый смысл, несводимый ни к биологическому, ни к индивидуально-психологическому. На этом этапе психосоматические заболевания могут возникнуть как следствие нерационального использования вербальных конструкций (неадекватного обозначения телесных состояний с помощью слов) или патогенного мифа болезни, присущего его семье. Так, для пациентов с соматизированным расстройством характерным является наличие базовых, приобретенных в детстве убеждений типа «мир – опасное место, я уязвим», «только болезнь может служить поводом для уклонения от обязанностей», «я должен полностью контролировать свое тело» и т. д. .

3. Овладев своим телом, человек может использовать его в собственных целях как инструмент для решения психологических и социальных проблем, что объясняет феномен «бегства в болезнь», ипохондрические и соматоформные расстройства.

На каждом из этапов онтогенеза телесные феномены приобретают особый смысл, отражающий характеристики конкретной культуры.

Г.А. Арина и В.В. Николаева полагают, что главными процессами, обеспечивающими социализацию тела , являются подражание , специальное обучение и табуирование .

Таким образом, забота о здоровье – это одна из сформированных в онтогенезе форм телесной саморегуляции. Во-первых, уже в раннем детстве складываются определенные телесные привычки, связанные с питанием, сном, личной гигиеной, безопасностью, которые впоследствии окажут значительное влияние на здоровье, поэтому многие формы здорового и рискованного поведения нельзя объяснить только личным выбором.

Во-вторых, «означивание» телесных состояний, о котором пишут авторы, также влияет на профилактическое поведение человека. От него зависит способность разделять ощущения на некомфортные – вызывающие тревогу, желание обратиться к врачу и комфортные – приятные, связанные с разными видами активности (человек будет использовать их впоследствии для того, чтобы получить состояние внутреннего спокойствия). В процессе коммуникации ребенок усваивает не только смысл телесных состояний, но и простейшие критерии нормального и патологического, красивого и уродливого, опасного и безопасного, имеющего либо не имеющего отношения к миру медицины. В соответствии с положениями культурно-исторического подхода предполагается, что именно язык отражает индивидуальное и социальное в телесности человека. Он же является инструментом не только патологической, но и нормальной «социализации тела» . Однако при всей своей привлекательности данные положения пока не подкреплены сколько-нибудь обширными факторами и имеют сугубо теоретический характер.

Если представители отечественной науки, рассматривающие телесность человека в рамках культурно-исторического подхода, в основном ориентированы на исследование ее онтогенеза, причем в рамках отдельной семьи, то в современной зарубежной социологии и социальной психологии внимание уделяется влиянию на здоровье культурно и исторически специфических образов тела.

В концепции техник тела , разработанной французским социологом М. Моссом, утверждается, что для каждой культуры характерны традиционные высокоэффективные способы осуществления телесной активности, которые конструируются социальным авторитетом и передаются посредством наглядных демонстраций, воспитания и тренировки. В качестве примера техники тела Мосс называет способы бега, плавания, грудного вскармливания, сна и др. Эти техники отличаются у женщин, у мужчин, у представителей различных поколений .

Впоследствии понятие техник тела начало использоваться различными авторами, каждый из которых обращал внимание на социальность «телесного самоуправления». При этом если Мосс имел в виду утилитарный характер телесных практик (например, эффективно или нет бегать с прижатыми к телу кулаками или нырять с закрытыми глазами), то современные социологи, говоря о техниках тела, подчеркивают их связь с социальными и индивидуальными ценностями. Они полагают, что, реализуя те или иные техники, человек утверждает себя в социуме.

Другие авторы используют идеи, выдвинутые известным социологом П. Бурдье в его концепции габитуса. Габитус отражает на телесном уровне совокупность признаков, присущих определенной социальной общности. Таким образом, в поведении, походке, позах и предпочтениях человека имеется определенный символический смысл, понятный другим членам общества. В основном Бурдье говорит об имитации поз и моторных действий. Он предполагает, что подобные навыки приобретаются в детстве и являются отражением социального положения родителей. Бурдье подчеркивает, что различные виды социальной активности организованы на основе категорий, в определенной степени соответствующих структуре тела. Тело содержит в себе символическую систему классификаций (верх – низ, активность – пассивность, открытость – закрытость) .

Не существует «досоциальной телесности», те. ни одно человеческое тело не существует независимо от общества. Еще находясь в утробе матери, ребенок становится членом общества, так как в сознании родителей и окружающих уже сформирован его психологический портрет. Даже первые, простейшие жесты, движения и чувства – это уже результат воспитания. То, что в психоанализе определяется как естественный инстинкт и объясняется как явление, прямо противоположное внешнему принуждению, также почти всегда является социальным, представляя собой результат примитивной интеракции. П. Бурдье

Социолог О.А. Бендина пишет о практиках сохранения здоровья, которые выстраиваются с опорой на популяризованное медицинское знание. По аналогии с понятием техник тела устойчивостью обладают лишь эффективные практики .

Подчеркивая чрезвычайную важность вопросов тела в современной культуре, социолог Б. Тернер говорит о соматическом обществе , в котором важнейшие политические и моральные проблемы связаны с телесными практиками – репродукция, питание, спорт. В числе причин формирования соматического общества называются:

Отделение репродуктивных функций тела от политической и экономической структуры общества;

Характерный для современной культуры консумеризма акцент на исполнении желаний, получении удовольствий, развлечении;

Увеличение роли сферы обслуживания в мировой экономике.

Б. Тернер отмечает, что если в традиционном обществе управление имуществом и репродуктивными функциями были взаимосвязаны (мужчина контролирует наследственность и передачу собственности посредством контроля над женщиной как производительницей мужчин), то теперь эти связи утрачены. Межличностные и особенно семейные отношения строятся не на основе контракта собственности, а на основе ожиданий относительно личностной удовлетворенности этими отношениями. Сегодня имеется явная коммерческая заинтересованность в теле как в индикаторе социального капитала. Особое внимание уделяется телесной красоте, спорту; отрицается больное и стареющее тело. Моральным долгом человека становится поддержание своего тела в хорошем состоянии. Характеристики «здоровый» и «нездоровый» становятся показателями нормальной идентичности; при этом они все более связываются со способностью человека контролировать свое поведение .

Одним из важнейших показателей общественного здоровья является социальная политика в сфере здравоохранения. В узком смысле это целенаправленная деятельность государства по согласованию интересов различных социальных групп и долгосрочных целей общества, связанных со здоровьем и благополучием , в широком смысле – совокупность практических мер, законов, формальных и неформальных норм и ценностей, направленных на контроль общественного здоровья . Социальная политика определяет цели, которые ставит государство перед гражданами и системой здравоохранения, приоритетные для социальной заботы и контроля социальные группы, финансирование системы здравоохранения, медицинского образования и просвещения в сфере здоровья населения. Например, в XIX в. основной целью социальной политики было сохранение и развитие трудовых ресурсов, обусловленное потребностями промышленности. Не только условия труда и быта, но и телесные практики работников (физическая активность, сексуальное поведение, питание) являлись объектами внимания и контроля. Б. Тернер считает, что в раннем капиталистическом обществе существовала тесная связь между дисциплиной, аскетизмом и производством. Аскетизм рассматривался как способ поддержания тела в здоровом состоянии за счет избегания вредных для здоровья «излишеств». Точно так же, как представителей капиталистического класса побуждали не тратить деньги на предметы роскоши, а вкладывать их в производство, представителей рабочего класса побуждали не расходовать свои сексуальные силы .

В последнее время забота общества о здоровье граждан и забота граждан о себе приняли новые формы. Как отмечалось выше, тело рассматривается как источник получения удовольствия и способ реализации проектов «Я». Гедонизм современного человека можно скорее назвать расчетливым, основанным на калькуляции выгод и рисков.

Озабоченность современных людей различными потенциальными угрозами здоровью отмечают многие социологи: А. Петерсен, У. Бек, Э. Гидденс, Р. Кастель и др. В своих работах А. Петерсен рассматривает новые социальные характеристики промоции здоровья. Ученый считает, что понятие риска расширяет сферу медицинского контроля на всю популяцию, так как любая ситуация связана с неопределенностью. Индивиду отводится новая роль в профилактике здоровья – роль защитника своего здоровья от опасностей. При этом он просчитывает вероятные последствия своего поведения и несет за это ответственность. Для подобной защиты индивиду нужна информация, полученная от различных экспертов. Невозможность изменить рискованное поведение рассматривается как личная неудача. Постоянная забота о себе и о других, как полагает Петерсен, приводит к росту озабоченности человека своим телом .

Общество риска – это одно из проявлений ощущаемого «кризиса цивилизации… Устоявшийся вкус такой атмосферы «конца света» создает и, несомненно, подталкивает стремление к профилактике. М. Яцино

В «традиционном» социологическом подходе роль медицины в профилактике болезней рассматривается как безусловно позитивная, однако существует и критическая традиция социальных исследований сферы здравоохранения. Например, выдающийся социолог и философ М. Фуко рассматривает проблемы современной медицины в связи с проблемами распределения власти и контроля. В своей работе «Рождение клиники» он пишет о соединении медицинской власти с политической как о необходимости решения задач профилактики опасных эпидемии и совершенствования системы медицинской помощи .

Медицина не должна больше быть лишь корпусом техник врачевания… Она станет развиваться так же, как знание о здоровом человеке… В управлении человеческим существованием она занимает нормативное положение… Она с полным правом вступает в общение с национальным порядком, мощностью вооруженных сил, плодовитостью народов. М. Фуко

В 1970-х гг. помимо работ М. Фуко большой общественный резонанс имела книга А. Иллича «Пределы медицины». В своей чрезвычайно радикальной по содержанию работе Иллич указывает на кризис доверия к современной медицине. Он выражает, во-первых, сомнение в высокой эффективности медицины в борьбе с болезнями. По его мнению, многие достижения (например, снижение смертности от туберкулеза) происходят вовсе не из-за врачебных вмешательств. Во-вторых, как считает А. Иллич, клинические ятрогении связаны зачастую с ненужными и опасными медицинскими процедурами, социальные – с радикальной монополией медицины на все вопросы здоровья и болезни, культурные выражаются в отрицании способности людей, не следующих медицинским советам, быть счастливыми. Многие высказывания А. Иллича показались научной общественности чрезмерно резкими, но они в конечном счете, как пишет С. Плавинский, стимулировали развитие доказательной медицины .

Сторонники концепции медикализации, как правило, отмечают растущее влияние медицины на жизнь общества. Правда, многие ученые считают, что в современной постиндустриальной культуре ни одна наука не может претендовать на безусловный авторитет. Например, М. Яттино пишет, что в конце XX в. начали формироваться новые отношения общества с миром медицинских экспертов. Понятие «пациент» все чаще заменяется понятием «клиент». На уровне сообществ и на уровне государственных структур все чаще делаются попытки усилить позицию пациента, вооружив его необходимыми знаниями и правами в общении с врачом.

Клиент – это «квалифицированный» пациент, который диагноз упреждает самодиагнозом, критически относится к лечению и проверяет правильность диагноза состояния своего здоровья и эффективность рекомендованной терапии у различных специалистов. М. Яцино

Вместе с тем процесс демедикализации привел к коммерциализации здоровья, т. е. превращению его в товар. Здоровье приобрело характер не только абсолютной ценности – оно стало рассматриваться как то, что можно купить или улучшить путем инвестиций. При этом усиление позиции пациента означает одновременно усиление требований к самоконтролю. М. Яцино пишет, что «ощущению собственной свободы способствует неслыханное деспотическое отношение к себе» (М. Яцино. Культура индивидуализма. Харьков, 2012. С. 153) .

М. Яцино выделяет некоторые характерные особенности этой новой концепции здоровья:

Ранее здоровый образ жизни рассматривался как некая аскетическая практика – сегодня он включен в процессы получения удовольствия, характерные для гедонистической культуры;

Область профилактики постоянно расширяется, и теперь любые характеристики стиля жизни связываются со здоровьем;

Появляется понятие «комплексного» здоровья, несводимого к простому отсутствию симптомов болезни. Такое здоровье можно постоянно улучшать – никакое из возможных состояний здоровья не позволяет индивиду остановиться на достигнутом .

Воспринимаемая пластичность тела современного человека поддерживается не только идеями профилактики, но и развитием биотехнологий: генной инженерии, трансплантологии и др. Во-первых, это способствует развитию «технологического» подхода к защите от болезней и укреплению здоровья, когда ученому отводится не столько роль эксперта, сколько поставщика технологий. Во-вторых, развитие биотехнологий еще больше расширило сферу воспринимаемого контроля над телом.

В той или иной степени каждый из нас выступает в каждодневном существовании в качестве мастера, постоянно занятого «приведением себя в порядок» – самоизготовлением в соответствии с господствующими в обществе нормами. П. Д. Тищенко

П. Д. Тищенко использует для описания нынешнего положения вещей понятие «биовласть». Под биовластью понимается власть государства, группы экспертов или отдельного индивида над человеческой жизнью. Человек же обладает биовластью над своим телом как объектом лечебных воздействий, самосовершенствования и т. д. Еще одна форма обладания биовластью основывается на праве и способности диагностировать угрозу и указывать путь к спасению.

Появление новых биотехнологий способствовало перераспределению биовласти. Как отмечает П. Д. Тищенко , основой классического типа биовласти является признаваемое всеми членами общества право врача диагностировать угрозу и бороться с ней. Однако во второй половине XX в. происходит формирование нового, антипатерналистского типа биовласти. Во-первых, вместо врача как универсального эксперта теперь на право судить о жизни и смерти претендуют эксперты в различных областях науки, чьи мнения отличаются значительной вариативностью. Во-вторых, само право экспертов на признание снова становится предметом публичных дискуссий.

Конец ознакомительного фрагмента.

Подходы к исследованию проблемы здоровья

Обобщая наиболее распространенные в наши дни научные взгляды на проблему здоровья, можно выделить несколько подходов к исследованию этого феномена.

1. Нормоцентрический подход : здоровье рассматривается как совокупность среднестатистических норм восприятия, мышления, эмоционального реагирования и поведения, в сочетании с нормальными показателями соматического состояния индивида. Это некий оптимальный уровень функционирования организма и психики.

2. Феноменологический подход : проблема здоровья и болезни трактуются, как фундаментальные аспекты или вариации индивидуального, неповторимого «способа бытия-В-мире», они включены в субъективную картину мира и могут быть постигнуты лишь в ее контексте (К. Ясперс, Л. Бинсвангер, Р. Лэнг). На смену формализованным процедурам исследования в данном случае приходит феноменологическое описание, основанное на глубинном понимании и эмпатии.

3. Холистический подход : здоровье понимается, как обретаемая индивидом в процессе его становления целостность, предполагающая личностную зрелость (Г. Олпорт), интеграцию жизненного опыта (К. Роджерс) и примирение, синтез фундаментальных противоречий человеческого существования или интрапсихических полярностей (К. Юнг). Естественнонаучные принципы анализа дополняются гуманитарными, что обеспечивает целостное видение проблемы.

4. Кросс-культурный подход : здоровье это социокультурная переменная; его характеристики относительны и детерминированы специфическими социальными условиями, культурным контекстом, своеобразием национального образа жизни и образа мира.

5. Дискурсивный подход : любое представление о здоровье может быть исследовано, как продукт определенного дискурса, имеющего собственную внутреннюю логику конструирования или концептуализации социальной и психической реальности.

6. Аксиологический подход : здоровье выступает как универсальная человеческая ценность, соотносится с основными ценностными ориентациями личности и занимает определенное положение в ценностной иерархии (В. Франкл, А. Маслоу). Доминирование тех или иных ценностей, так же как и их переоценка, кризис рассматриваются в качестве факторов, определяющих здоровье индивида или негативно влияющих на него. Наиболее крупным ученым нашего столетия, исследовавшим психическое здоровье и его нарушения в их ценностном аспекте, т. е. во взаимосвязи с высшими ценностями человека, следует признать А. Маслоу.

7. Интегративный подход : любые объяснительные принципы, модели и концептуальные схемы признаются адекватными способами изучения здоровья на разных уровнях человеческого бытия. Предпринимается попытка интегрировать эти модели и схемы с учетом их ограничения на единой концептуальной основе согласно базовым принципам теории систем.

Возможна и другая систематизация подходов к здоровью, соответствующая более масштабным системам научного знания, например, выделение:

Эволюционистского (характерного для биологической науки),

Социально-ориентированного,

Гуманистического,

Теологического (в частности, христианского) и др. подходов.

Все перечисленные подходы представляются нам приемлемыми и взаимодополняющими. Одни и те же феномены, относящиеся к сфере здоровья человека, могут быть успешно проанализированы и как устойчивые характеристики личности, и как закрепившиеся в рамках данной культуры способы ее философского или научного описания, и как компоненты субъективной Я-концепции.

Социокультурные эталоны здоровья

Обзор философской, медицинской, психиатрической и психологической литературы разных исторических эпох и выделение в ней наиболее типичных дефиниций здоровья позволяет, обобщив разнообразные подходы, получить вполне определенные представления об этом феномене, выдержавшие испытание временем и ставшие, если не универсальными, то, по крайней мере, широко распространенными эталонами здоровья . Так, выделены три наиболее распространенных «эталона здоровья» :

1. Античный эталон: здоровье как внутренняя согласованность.

2. Адаптационный эталон: здоровье как приспособленность индивида к окружающей среде.

3. Антропоцентрический эталон: здоровье как всесторонняя самореализация или раскрытие творческого и духовного потенциала личности.

В структуре социокультурного эталона здоровья могут быть выделены следующие компоненты :

- наиболее общее представление о феномене здоровья (как правило, лаконично выраженное в дефиниции);

- устоявшиеся представления об основных условиях и принципах здорового существования;

- информация о путях или способах оздоровления личности , отражающая культурно-исторический опыт различных сообществ.

Кроме того, любому социокультурному эталону здоровья соответствует определенный тип интерпретации болезни .

Античный эталон: здоровье как внутренняя согласованность. Такой формулировки придерживаются те терапевты и психиатры, которые видят в процессе оздоровления (или исцеления) индивида, прежде всего, достижение равновесия движущих сил человеческого естества, примирение внутриличностных противоположностей. Античное представление о здоровье, выступающее в качестве одного из наиболее распространенных эталонов, базируется на идее некоего оптимального соотношения различных составляющих телесной и душевной природы человека, которые, при условии установления такого соотношения, образуют упорядоченное внутреннее единство.

Адаптационная модель здоровой личности. Эта модель, возникшая на стыке социологического подхода и биологических наук, и составляющая концептуальный базис современной медицины и психиатрии. Данный эталон охватывает систему отношений индивида с окружающим его миром и предполагает рассмотрение проблем здоровья и болезни во внешнем плане жизнедеятельности человека. В этом контексте процесс оздоровления понимается как успешная адаптация и всесторонняя гармонизация отношений субъекта с окружающим его миром.

Такое представление о здоровье является продуктом научной мысли XIX века. Теоретические предпосылки данной модели мы можем обнаружить, во-первых, в эволюционном учении Ч. Дарвина, который считал главной движущей силой эволюции борьбу за выживание, приводящую ко все более совершенному приспособлению к окружающей среде, а во-вторых, в социологии О. Конта и, в особенности Э. Дюркгейма, рассматривавшего любое проявление духовной жизни человека, прежде всего как функцию его социальных отношений.

Здоровье в свете биологических концепций, созвучных теории Г. Селье, непосредственно связано с сохранением постоянства внутренней среды организма, которое не должно нарушаться в процессе интенсивного взаимодействия с внешней средой. Иными словами, биологической мерой здоровья можно признать способность поддерживать стабильность на психофизическом уровне в условиях непосредственного и активного контакта с окружающей средой.

С социальной точки зрения, здоровый человек – это тот, кто эффективно функционирует. Так, в медицине здоровье определяется не относительно его идеальных природных характеристик, а относительно требований к его социальному функционированию: когда ребенок пойдет в школу, он должен эффективно учиться, потом, когда подрастет, эффективно служить в армии, когда создаст семью, родить и воспитать здоровых детей, когда пойдет работать, эффективно выполнять свои функции как специалист. Согласно такому (нормоцентристскому) подходу любое нарушение психического здоровья равнозначно отклонению от принятой в обществе нормы и предполагает снижение социальной эффективности субъекта, а потому может рассматриваться как определенная форма социальной дезадаптации.

Таким образом, адаптационная модель призвана обозначить социальное значение здоровья, и позволяет условно выделить три основных аспекта адаптационной проблематики здоровья:

1. Экологический аспект – здоровье, как гармоничное сосуществование с природным окружением, в согласии с биологической природой человека; природосообразность человеческого бытия, нарушение которой приводит к болезням и экологическим бедствиям.

2. Нормативный аспект – здоровье, как соответствие состояний и поведения индивидуума социальным и культурным нормам, принятом в данном сообществе; способность адекватно усваивать эти нормы.

3. Коммуникативно-интерактивный аспект – здоровье, как полноценное общение и адекватное взаимодействие с человеческим окружением; адекватность и продуктивность социальных отношений личности.

Гуманистическая модель здоровой личности . Третий социокультурный эталон здоровья условно обозначают как антропоцентрический . Такое обозначение указывает на то, что в центре различных концепций здоровья, возникших на основе этого эталона, обнаруживается представление о высшем (духовном) предназначении человека.

В отличие от адаптационных теорий личности, многие из которых фокусируются на ошибках и провалах адаптации, гуманистическая психология – это психология, в первую очередь, сконцентрированная на изучении здоровых и творческих людей, постижении конструктивных, созидательных проявлений человеческой природы. В ее основе – отношение личности, как к абсолютной, бесспорной и непреходящей ценности.

К устойчивым характеристикам здоровой личности, согласно гуманистической модели, могут быть отнесены следующие:

1. Самоактуализация, направленность личности на раскрытие своего творческого и духовного потенциала.

2. Полноценное развитие, динамизм и личный рост.

3. Открытость опыту и изначальное доверие к процессу жизни.

4. Способность к подлинному диалогу.

5. Свобода в переживании, самовыражении и самоопределении, без которой невозможно ни подлинное творчество, ни самостоятельная личностная позиция, и которая непосредственно связана с такими качествами, как ответственность, искренность, конгруэнтность и самопринятие.

6. Осмысленность существования – поиск жизненного смысла или стремление жить осмысленно («Когда есть ради чего жить, можно вынести любое «как»).

7. Целостность – это скорее высшая цель личностного развития и постоянно проявляющаяся тенденция к интеграции, нежели достигнутое и окончательное состояние. Здоровый человек всегда потенциально целостен, т. е. направлен в своем становлении на обретение цельности и единства.

Этот эталон базируется на представлении о динамичной, свободно развивающейся, открытой опыту и ориентированной на высшие ценности личности. Основными принципами и критериями здорового существования в свете этого эталона следует признать свободное творческое самовыражение, развитие (личностный рост), интеграцию опыта и духовное самоопределение.

Критерии психического здоровья .

Для решения задач, связанных с сохранением и поддержанием психического здоровья (как в теоретическом, так и практическом плане) чрезвычайно важным является выделение критериев психического здоровья, что до настоящего времени является предметом споров различных специалистов: психиатров, психологов, валеологов. Альтернативой нормы в случае психического здоровья является болезнь.

Основной критерий здоровья в свете античного эталона можно определить так: согласованность всех компонентов психики, из взаимодействия которых возникает личность, как многоуровневая система, поддерживающая свою целостность и иерархичность. Соответственно, нарушение психического здоровья будет выражаться в рассогласовании этих элементов, угрожающем целостности системы. Однако, согласно современным представлениям, внутренне рассогласование далеко не всегда означает психопатологию. В состоянии внутреннего рассогласования часто выражается глубинный процесс личностного роста и духовной трансформации. Поэтому важно различать патологические состояния и кризисные. Если патологические состояния свидетельствуют о расщепленности личности, утрате целостности и установки на ее достижение, то кризисные состояния предполагают возможность достижения более высокого уровня интеграции. При этом рассогласование в системе приводит не к ее распаду, но к активизации резервов для перехода системы на более высокий уровень функционирования. В рамках античного эталона это разграничение не проводится: кризис совершенно равнозначен болезни.

В свете адаптационного и антропоцентрического эталонов были сформулированы два дополнительных критерия психического здоровья: гармонизация отношений «индивид – среда» («Я – Мир»), частным случаем которой являются социальная адаптация и всесторонняя самореализация, т. е. раскрытие творческого и духовного потенциала личности в конкретных социально-исторических условиях.

Гуманитарное переосмысление проблем здоровья и патологии, захватившее умы крупнейших ученых XX столетия, которые стремились сформировать научное представление о здоровом индивидууме, обозначилось в переходе от свойственного психиатрии и психопатологии жесткого фиксирования «нормальных» и болезненных состояний к исследованию процесса становления личности, ее свободного и искреннего самораскрытия.

Э. Фромм выделял пять социальных типов характера, представляющих собой взаимодействие экзистенциальных потребностей и социального контекста, в котором живут люди. Э. Фромм разделил их на два больших класса: непродуктивные (нездоровые) и продуктивные (здоровые) типы. Категорию продуктивных представляет тип идеального психического здоровья в понимании Э. Фромма. Этот тип – независимый, честный, спокойный, любящий, творческий и совершающий социально-полезные поступки.

Э. Эриксон подчеркивал биосоциальную природу и адаптивный характер поведения личности, интегративным качеством которой выступает психосоциальная идентичность. По мнению Эриксона, релевантно-фундирующий образ Эго и те или иные поведенческие паттерны должны вырабатываться в течение длительного периода эволюции личности и быть, таким образом, генерально-витальными факторами, обуславливающими психическое здоровье субъекта. Изменение социокультурных условий существования личности ведет к утрате прежней и необходимости формирования новой идентичности. Возникающие на этом пути личностные затруднения могут привести к тяжелому неврозу («потеря себя»).

А. Адлер критерием оценки психического здоровья индивидуума выделил выраженность социального интереса, ссылаясь на него, как на «барометр нормальности». К. Юнг первым из теоретиков личности доказывал, что для достижения психического здоровья личности ее разнонаправленные тенденции должны быть интегрированы в согласованное целое. Когда достигнута интеграция всех аспектов души, человек ощущает единство, гармонию и целостность.

Г. Олпорт дал следующее описание здоровой («зрелой») личности: имеет широкие границы «Я», может посмотреть на себя «со стороны» активно участвует в трудовых, семейных и социальных отношениях, способна к теплым, сердечным социальным отношениям: дружеская интимность и сочувствие, демонстрирует эмоциональную неозабоченность и самоприятие, реалистическое восприятие, опыт и притязания, способность к самопознанию и чувство юмора, обладает цельной жизненной философией.

А. Маслоу исходит из двух составляющих психического здоровья. Это, во-первых стремление людей быть «всем, чем они могут», развивать свой потенциал через самоактуализацию. Второй составляющей психического здоровья является стремление к гуманистическим ценностям.

А. Маслоу считал, что самоактуализирующейся личности присущи такие качества, как принятие других, автономия, спонтанность, чувствительность к прекрасному, чувство юмора, альтруизм, склонность к творчеству.

Для А. Маслоу психически здоровая личность – та, которая умеет реализовать свои таланты, способности и потенции.

Представление целостной картины «нормальной» психической деятельности с использованием позитивных критериев психического здоровья можно найти в отечественной психологической литературе у Лакосиной Н. Д. и Ушакова Г. К. Они выделяют 15 критериев психического здоровья, среди которых критерии физического, психологического, социального плана: «детерминированность психических явлений, их необходимость, причинность, упорядоченность; соответствующая возрасту индивида зрелость чувства постоянству (константности) месту обитания; максимальное приближение субъективных образов отражаемым объектам действительности; соответствие реакций (как физических, так и психических) силе и частоте внешних раздражителей; соответствие уровня притязаний реальным возможностям индивида; …чувство постоянства и идентичности переживаний в однотипных обстоятельствах; способность планировать свой жизненный путь и др."

Осипов В. П. считает, что психическое здоровье определяется: 1)адекватностью реакции индивидуума на окружающие раздражители, 2)возможностью для человека самостоятельно прокладывать свой жизненный путь;

3) особенностями поведения человека в жизненных обстоятельствах.

Одним из определяющих критериев психического здоровья, довольно часто применяемых в современных психотерапевтических методиках разной направленности, служит сопоставление образов реального и идеального «Я» (представление о том, каким человек хотел бы быть). Высокую степень совпадения реального «Я» с идеальным принято считать хорошим показателем психического здоровья. Для психически здорового человека неприемлемы идеи заброшенности, одиночества, пессимистические настроения. Он обладает достаточным запасом жизненных сил, позволяющим ему поддерживать духовную бодрость и придерживается оптимистических идеалов.

Особое значение среди критериев психического здоровья личности придается степени ее интегрированности, гармоничности, уравновешенности, а также таким составляющим ее направленности, как духовность (доброта, справедливость и т.д.); ориентация на саморазвитие, обогащение своей личности.

Исходя из приведенных теоретических подходов к основным критериям психического здоровья следует отнести:

Соответствие между образами отражаемых объектов действительности и реакциями субъекта на них;

Соответствие между возрастом и уровнем зрелости эмоционально-волевой и познавательной сфер личности;

Успешность социальных контактов;

Способность ставить перед собой долговременные определенные цели и достигать их.

На основании выделенных критериев возникает такое определение психического здоровья: отсутствие выраженных психических расстройств, определенный резерв сил для преодоления неожиданных затруднений, состояние внутриличностного равновесия между человеком и окружающим миром.

Заключение

Таким образом, психическое здоровье – это интегральный продукт развития личности. Он зависит от ее зрелости (Олпорт), самоактуализированности (Роджерс, Маслоу), адаптивности (Фромм), личностного роста (Эриксон) и целостности (Юнг), что по своей сути является высшей степенью развития личности, ее целью.

И именно психическое здоровье позволяет нам чувствовать себя полноценными людьми. И чтобы жить в согласии с внешним миром и самим собой, почувствовать всю прелесть бытия, необходимо стремиться к самосовершенствованию, не останавливаться в своем развитии.

Список использованной литературы:

Маслоу А. Дальние пределы человеческой психики. – СПб., 1999.

Никифоров Г.С. Психология здоровья. Учебное пособие. – СПб.: Речь, 2002.

Эриксон Э. Молодой Лютер: Психоаналитическое историческое исследование. – М., 1998

Адлер А. Практика и теория индивидуальной психологии. – М., 1998.

Анциферова Л. И. Психология повседневности: жизненный мир лич-

ности и «техники» её бытия // Психология социальных ситуаций. – СПб.: 2001.

Блазер А., Хайм Э., Рингер Х., Томмен М. Проблемно-ориентированная психотерапия. Интегративный подход. – М.: Независимая фирма «Класс», 1999.

Гулина М. А. Внутренняя гармония и психическое здоровье // Практическая психология: Учеб. пособие // Под. ред. М. К. Тутушкиной. – СПб. 1999.

Калитиевская Е. Р. Психическое здоровье как способ бытия в мире: от объяснения к переживанию // Психология с человеческим лицом: Гуманистическая перспектива в постсоветской психологии. – М., 1999.

Юнг К. Г. Структура психики и проблема индивидуации. – М., 1996.

480 руб. | 150 грн. | 7,5 долл. ", MOUSEOFF, FGCOLOR, "#FFFFCC",BGCOLOR, "#393939");" onMouseOut="return nd();"> Диссертация - 480 руб., доставка 10 минут , круглосуточно, без выходных и праздников

240 руб. | 75 грн. | 3,75 долл. ", MOUSEOFF, FGCOLOR, "#FFFFCC",BGCOLOR, "#393939");" onMouseOut="return nd();"> Автореферат - 240 руб., доставка 1-3 часа, с 10-19 (Московское время), кроме воскресенья

Хухлаева Ольга Владимировна. Формирование психологического здоровья младших школьников: диссертация... доктора педагогических наук: 13.00.01, 19.00.07.- Москва, 2001.- 299 с.: ил. РГБ ОД, 71 02-13/168-3

Введение

Глава 1. Психологическое здоровье как социально-психологическое и педагогическое явление 15

1.1. Методологические подходы к изучению психологического здоровья учащихся 15

1.2. Сохранение здоровья детей как условие развития современного социокультурного и образовательного пространства 32

Глава 2. Структурно - динамическая модель формирования психологического здоровья младших школьников 57

2.1. Сущностные характеристики психологического здоровья младших школьников 57

2.2. Структурные компонеты психологического здоровья младших школьников 78

2.3. Объективные и субъективные факторы формирования психологического здоровья младших школьников 113

2.4. Специфика психологического здоровья младших школьников 126

Резюме 133

Глава 3. Формирование психологического здоровья как педагогический процесс 136

3.1. Коммуникативные технологиии формирования психологического здоровья 152

3.2. Игровые технологии формирования психологического здоровья 190

3.3.Рефлексивные технологии формирования психологического здоровья... 214

3.4. Ведущие тенденции и психолого- педагогические условия становления психологического здоровья младших школьников 227

Резюме 240

Заключение 242

Литература 251

Приложения 267

Введение к работе

Актуальность исследования. Сегодня становится все более очевидным наличие в российском обществе экологического, политического и нравственного кризиса, корни которого лежат в сознании людей, требующего переоценки смысла жизни, отношений друг к другу, к планете в целом. Проблемы, вызванные кризисом, по-разному переживаются различными людьми. У одних они приводят к ухудшению состояния здоровья. Современная медицина утверждает, что 30-40% хронических заболеваний имеет психогенную основу. У других те же ситуации пробуждают скрытые ранее ресурсы, духовное совершенствование и успешную самоактуализацию. Поэтому с особой остротой встает вопрос о том, что позволяет человеку в современных условиях не только сохранить здоровье и душевный комфорт, но и пребывать в активной созидательной позиции.

В связи с этим наибольшую тревогу сегодня вызывает здоровье детей. Так, по данным научного Центра охраны здоровья детей и подростков РАМН, за последние 10 лет число здоровых девушек, выпускниц школы, уменьшилось с 21,6% до 6,3%; до 75%) увеличилось количество девушек, имеющих хронические болезни. Такой низкий уровень здоровья носительниц генофонда представляет реальную угрозу для будущего нации. Все чаще и чаще звучат слова о негативном влиянии школы на здоровье учащихся. Учебные перегрузки, несоответствие между внешними требованиями и психофизическими возможностями учащихся, слабая функциональная готовность к школе, недоразвитие мотивационной сферы обусловливают хроническое пребывание учащихся в условиях стресса. В особой ситуации риска находятся учащиеся младших классов, поскольку именно им необходимо быстро адаптироваться к сложным условиям школьной жизни при физиологически незрелом организме.

Здоровье человека можно рассматривать и исследовать в различных контекстах: с точки зрения активности человека в жизнедеятельности, наличия субъективных симптомов, способности к адаптации и т. п. Согласно определению Всемирной организации здравоохранения, здоровье человека предполагает его полное физическое, душевное и социальное благополучие. Это определение подтверждает известное еще с древности положение о единстве психического и соматического, которое гласит: « В здоровом теле здоровый дух, а в здоровом духе здоровое тело».

В современных условиях принято акцентировать внимание только на сохранении физического здоровья: с момента рождения на ребенка заводится медицинская карта, он регулярно наблюдается в медицинских учреждениях. Душевное же здоровье детей остается вне внимания взрослых. Совсем недавно оно было введено И.В.Дубровиной в научный оборот как психологическое здоровье. До этого оно входило в базовое определение психического здоровья, что приводило, на наш взгляд, к необоснованному применению идей психопатологии к психике нормального человека. Поэтому в дальнейшем будем употреблять термин « психологическое здоровье» всегда, когда содержательно описывается именно оно.

Несмотря на кажущуюся очевидность понятия психологического здоровья, его содержание до сих пор однозначно не определено, не разработаны четкие критерии его оценки, принципы формирования, пути и методы восстановления его потенциала. Иногда психологическое здоровье описывается в терминах состояния, в частности, состояния, для которого характерен баланс между различными аспектами личности человека (Р. Ассаджиоли), баланс между потребностями индивида и общества (С. Фрайберг). Некоторые исследователи рассматривают психологическое здоровье как процесс жизни личности, в котором сбалансированы коммуникативные, когнитивные, эмоциональные, рефлексивные, поведенческие аспекты (Н. Г. Гаранян, А.Б. Холмогорова). Другие делают акцент на функциях адекватной регуляции поведения и деятельности человека (А. В. Петровский и М. Г. Ярошевский), умении справляться с трудными жизненными ситуациями без отрицательных последствий для здоровья (П.Бейкер). Многие авторы понимают психологическое здоровье как динамическую совокупность различных психических свойств. Нередко для описания психологического здоровья используются синонимичные понятия «сила Я», «духовное здоровье».

Наиболее дискуссионными на сегодняшний день являются пути формирования психологически здоровой личности. Хотя, по мнению И.В. Дубровиной, психологическое здоровье -это цель и критерий успешности школьной психологической службы, и все чаще звучат призывы к использованию здоровьесберегающих технологий, тем не менее, сохраняется глубокий разрыв между уровнем теоретических знаний и реальным внедрением их в педагогический процесс. Особенно это характерно для России, поскольку за рубежом различные программы сохранения психологического школьников получили в последнее время широкое распространение. (Р.Хендрен, Р. Вайсен, Дж. Оли.). В целом можно констатировать, что на сегодняшний день обнаруживается противоречие между тем, что с одной стороны, существует острая потребность в научно обоснованных программах формирования психологического здоровья учащихся, с другой - не определены условия и технологии его становления и укрепления.

С учетом этого противоречия была определена тема исследования, проблема которого сформулирована следующим образом: каковы ведущие тенденции, принципы и психолого-педагогические условия, обеспечивающие эффективное формирование психологического здоровья младших школьников?

Решение этой проблемы составляет цель исследования.

Объект исследования - психологическое здоровье учащихся общеобразовательной школы.

Предмет исследования - процесс формирования психологического здоровья младших школьников. Задачи исследования:

1.Обосновать совокупность положений, составляющих методологические и теоретические основы исследования.

3.Охарактеризовать специфику психологического здоровья младших школьников.

4.Разработать и проверить опытным путем теоретическую модель формирования психологического здоровья младших школьников.

5.Опираясь на результаты исследования, разработать программу формирования психологического здоровья у учащихся младших классов школы.

В основу исследования была положена гипотеза, согласно которой процесс формирования психологического здоровья младших школьников будет протекать эффективно и носить в определенной мере управляемый характер, если: -анализ феномена психологического здоровья обеспечивает выявление его сущности и находит отражение в целях, содержании и технологиях его формирования; -формирование психологического здоровья младших школьников основывается на обобщенной модели, имеющей процессуальный характер; -соблюдаются непрерывность, преемственность и этапный характер формирования психологического здоровья учащихся; -процесс формирования психологического здоровья носит системный характер и включает в себя как групповую и индивидуальную работу с детьми, так и родителями; -используются технологии, отвечающие, с одной стороны, условиям школьного обучения, а с другой стороны, - специфике теоретической модели формирования психологического здоровья учащихся.

Общая методология исследования базируюется на основополагающих идеях философской и педагогической антропологии о человеке, его социализации, воспитании и развитии. Методологическим ориентиром исследования послужили аксиологический, личностный, антропологический и герменевтический подходы. Определяющее значение в концептуальном плане имели положения о необходимости рассмотрения любого психолого-педагогического явления прежде всего с ценностных позиций (М.В.Богуславский,С.И.Гессен,П.Ф.Каптерев,Н.Д.Никандров,М.М.Рубинш- тейнДИ.Равкин). Исследования К.А.Абульхановой-Славской,Л.И.

Анцыферовой,Б.Г.Ананьева,В.Г.Асеева позволили рассмотреть психологическое здоровье с точки зрения активности личности, смысла жизни и жизненного пути человека. Ключевое значение имели работы К.Д.Ушинского, Н.И.Пирогова, П.Ф.Лесгафта, которые требуют учета диалектического единства воспитательного воздействия и саморазвития ребенка.

Исследования в области стресса и стрессоустойчивости (Б.Азон, Ф.Б.Алиев, Ф.Б.Березин, А.И.Бобков, А.С.Бобкова, В.А.Бодров, Ф.Е.Василюк, Ю.М.Губачев, Л.А.Китаев-Смык, Г.Селье) позволили выделить в качестве центральной характеристики психологического здоровья стрессоизменчивость - возможность не только адекватного приспособления к неблагоприятным воздействиям, но и использования человеком стресса для самоизменения, личностного роста и развития.

Базовыми для разработки поставленной проблемы явились работы в области самосознания личности, психологии рефлексивных процессов, исследования развития и саморазвития личности, медицинской психологии и психосоматики (Ю.А.Александровский, А.В.Брушлинский, Б.З.Вульфов, Н.Г.Гаранян, М.Р.Гинзбург, Н.Г.Григорьева, Д.Н.Исаев, В.А.Петровский, А.И.Прихожан, Ю.В.Слюсарев, И.Н.Семенов, В.И.Слободчиков, В.В.Столин, Е.Т.Соколова, Ю.В.Степанов, М.Е.Струковская, В.Д.Тополянский, В.Н.Харькин, А.Б. Холмогорова, П.Р.Чамата, И.И.Чеснокова).

Для разработки теоретической модели формирования психологического здоровья младших школьников использовались труды в области педагогики и психологии развития (Л.И.Божович,Г.М.Бреслав,

Л.С.Выготский,В.В.Давыдов,И.В.Дубровина,В-С.Мухина,К.Д.Ушинский, Э.Эриксон).

При выборе практических технологий мы опирались на работы в области гуманистической психологии, психосинтеза, гештальттерапии, телесноориентированной терапии, арттерапии (Р.Ассаджиоли, Г.Лэндрет, В.Оклендер, К. Роджерс).

Методы, организация и база исследования. Для решения поставленных задач и проверки исходных предположений использовались методы исследования, адекватные его объекту, предмету, целям, задачам и логике исследования. Теоретические методы: систематизация и классификация, моделирование, системно - структурный анализ. Эмпирические методы: психо лого-педагогический эксперимент, диагностика, наблюдение и самонаблюдение, анализ продуктов деятельности, психосинтез, гештальттерапия, арттерапия, телесноориентированные методы, психогимнастика, элементы психодрамы, терапевтические метафоры.

Опытно-экспериментальной базой исследования служили государственные и негосударственные школы г. Москвы (УВК №1687, 1664, 1658, 1667, 1849, 1672) , входящие в городскую экспериментальную площадку «Экополис -Культура - Здоровье», многопрофильная гимназия № 1506, НОУ- школа «Премьер». Исследованием было охвачено более 900 учащихся и учителей.

Исследование выполнялось в несколько этапов.

На первом этапе (1995-1996) изучалось общее состояние проблемы психологического здоровья детей и подростков, накапливался личный опыт групповой и индивидуальной коррекционно-развивающей работы с детьми, определялись научный аппарат и программа исследований.

На втором этапе (1995-1997) обосновывались принципы формирования психологического здоровья младших школьников.

На третьем этапе (1997-1999) осуществлялось теоретическое моделирование процесса формирования психологического здоровья, проводился формирующий эксперимент.

На четвертом этапе (1999-2001) обобщались и систематизировались теоретические выводы. Проведена подготовка публикаций. Основные положения, выносимые на защиту:

Психологическое здоровье - необходимое условие полноценного функционирования и развития человека в процессе его жизнедеятельности; оно представляет собой динамическую совокупность психических свойств человека, обеспечивающих гармонию между потребностями индивида и общества, являющихся предпосылкой ориентации личности на выполнение своей жизненной задачи.

Для становления психологического здоровья в онтогенезе ребенку необходим опыт преодоления трудностей, соответствующий его возрастным возможностям и особенностям темперамента.

Методологические подходы к изучению психологического здоровья учащихся

Как объект междисциплинарного исследования, психологическое здоровье может быть полноценно охарактеризовано с позиций некоторого множества методологических подходов, которые не взаимоисключают, но существенно дополняют друг друга, позволяя рассмотреть изучаемый феномен во всех его связях и опосредствованиях.

Среди этих методологических оснований особая роль принадлежит аксиологическому подходу, который дает возможность определить ценностные приоритеты психологического здоровья. Важность аксиологического подхода диктуется сложившейся в российском обществе социокультурной ситуацией, характеризующейся утратой или размытостью многих идеалов и ценностей. Поэтому изучая психологическое здоровье, необходимо четко себе представлять, на какие ценности следует ориентироваться в работе с детьми.

В последнее время широко декларируется необходимость опоры в образовании на общечеловеческие ценности. Однако, как справедливо замечает Н.Д. Никандров (113), если посмотреть внимательно на наборы ценностей, чаще всего цитируемых в публикациях, можно увидеть, что обычно имеются в виду ценности западного образца. И это при том, что западные ценности имеют самый низкий статус во всем остальном мире. Кроме того, для самого современного американского общества характерны горячие дебаты по вопросам аксиологии, потому что оно выросло и укреплялось на основе философии и практики индивидуализма. Неслучайно и среди американцев редко можно встретить единодушие по этим вопросам. Соответственно не может не вызывать тревогу наблюдаемый сегодня в России сдвиг ценностных ориентации, особенно среди молодежи, в сторону Запада. Но даже если ориентироваться на действительно гуманистические общечеловеческие ценности, то нельзя не согласиться с Н.Д. Никандровым, утверждающим, что вряд ли реально начинать воспитание с общечеловеческих ценностей, поскольку жизнь, Родина начинаются для ребенка всегда с ближайшего окружения. На наш взгляд, разрешить это противоречие можно, основываясь на культурно-антропологической концепции взаимосвязи общечеловеческих и национальных ценностей в образовании, разработанной П.Ф. Каптеревым, М.М. Рубинштейном, В.Н.Сорокой-Росинским, СИ. Гессеном.

Как отмечает М.В.Богуславский, педагогами-гуманистами, с одной стороны, отстаиваются такие общечеловеческие ценности в образовании, как Наука, объективное Знание, Истина, а с - другой отмечается необходимость опредмечивания всех аксиологических категорий народными обычаями, подсознательными особенностями мышления, ее менталитетом. Можно сказать, что выразители культурно-антропологического подхода выработали достаточно стройную аксиологическую концепцию, которая обосновывает ценность гармоничности общего образования, и через опору на общечеловеческие идеалы приводит к формированию гражданина - патриота, но не националиста. С позиций культурно - антропологического подхода правомерно подходить и к формированию у детей психологического здоровья. Человек как самоценность высшего порядка, Труд, Мир, Свобода, Справедливость, Равенство, Добро, Истина, Красота во взаимодействии друг с другом образуют новый рубеж, составляющий фундамент организации сферы образования во всех его звеньях (З.И.Равкин).

Отвечая на вопрос, как практически подойти к формированию ценностных ориентации детей, мы исходим из положения Э.Фрома о том, что ценности прежде всего соотносятся с представлением о желаемом нормативном идеале. Соответственно саморазвитие и самоусовершенствование по идеалу, выводящему индивида из его собственного бытия в живое соборное всеединство сущего, -может и должно стать движущим началом как образовательного процесса в целом, так и любой деятельности, направленной на сохранение психологического здоровья детей. Можно сказать, что «человек есть в той мере становящееся в своих основаниях, в какой ставшее в своей предрасположенности к самоусовершенствованию по абсолютному идеалу, к воссобиранию всего в единое светло-легкое целое существо» (50, с. 19). Стремление к идеалу позволяет избежать односторонности в развитии личности, абсолютизации какой-либо одной ее стороны. При этом уместно указать, что личность прежде всего проявляется в связности и устойчивости психических переживаний. Поэтому в педагогической практике необходимо стремиться к установлению определенных связей между чувствами, знаниями школьника и его реальными действиями. Ученик должен уметь стремиться к задаче, соединяющей мир факта и мир идеала. Из сказанного можно сделать вывод, что первоначалом при формировании психологического здоровья у детей должен стать переход от национальных к общечеловеческим ценностям через обращение к заложенным в них идеалам.

Опора на аксиологические идеи, рассмотренные В.А.Сластениным, позволяет достаточно полно подойти к раскрытию условий становления психологического здоровья. В.А.Сластенин, выделяя культурно- гуманистические функции образования, в частности, отмечает необходимость развития у человека способностей и умений, которые позволяют человеку преодолевать жизненные препятствия. Таким образом, можно заключить, что важнейшим условием становления психологического здоровья школьников является наличие у него именно опыта самостоятельного преодоления препятствий. Психологическое здоровье невозможно без активизации самодеятельного начала, без сознательного стремления человека к решению жизненных трудностей. Соответственно процесс становления психологического здоровья предполагает движение в двух направлениях: первое - к все более полному раскрытию внутреннего потенциала человека, ориентированного на достижение высоких идеалов; второе -к укреплению и развитию воли, необходимой для реального достижения этих идеалов, для выполнения жизненной программы человека.

Аксиологический подход, на наш взгляд, при изучении анализируемой проблемы позволяет достаточно полно определить ценностные основания психологического здоровья, выделить основные условия его становления. Однако он не дает возможность рассмотреть психологическое здоровье в динамике, перейти от условий его становления к методам формирования. Эти недостатки могут быть отчасти преодолены при использовании личностного подхода.

Сущностные характеристики психологического здоровья младших школьников

Прежде чем перейти к теоретическому моделированию процесса формирования психологического здоровья, необходимо описать его феноменологию, определиться в его функциях и рассмотреть проблему нормы, обосновать критерии.

Как уже отмечалось выше, сам термин «психологическое здоровье» был введен в научный лексикон не так давно (И.В.Дубровина). Необходимость этого определило широкое развитие психологической службы в образовании, потребовавшее четкого определения ее цели и критериев успешности. Цель психологической службы должна была быть сформулирована таким образом, чтобы, с одной стороны, можно было бы определить ее организационную структуру, с другой стороны, определить сферу деятельности школьных психологов. Такой целью, как полагает И.В.Дубровина, должно стать психологическое здоровье детей и подростков. При этом под психологическим здоровьем ею понимаются психологические аспекты психического здоровья, т.е. то, что относится к личности в целом, находится в тесной связи с высшими проявлениями человеческого духа. Основываясь на анализе и обобщении нашей собственной теоретической и экспериментальной работы, анализе работы практических психологов сферы образования, мы полагаем, что введение нового термина является существенным шагом вперед, важной предпосылкой дальнейшего развития школьной психологической службы. Оно позволит совершенствовать научный и методический аппарат школьной психологической службы, разграничить сферу приложения сил психолога и психиатра, не допустить необоснованного применения идей психопатологии к психике нормального ребенка. Перейдем к обсуждению проблемы психологического здоровья в отечественной и зарубежной литературе. Чтобы избежать неясностей, будем употреблять термин «психологическое здоровье» всегда, когда необходимо содержательно описывать именно его, несмотря на то, что в авторском варианте оно может звучать как «психическое здоровье»

В современных исследованиях понятие психологического здоровья однозначно не определено, дискутируется вопрос о том, к каким явлениям следует отнести психологическое здоровье: сознания или деятельности.

Так, А.В.Петровский и М.Г.Ярошевский (123) определяют психологическое здоровье как состояние душевного благополучия, а П. Бейкер (182) подчеркивает его качественную особость, которая заключается не просто в отсутствии негативных симптомов, а в аспекте способности личности к совладанию с различными сложными жизненными ситуациями и стрессами без отрицательных последствий для здоровья. В отличие от них С. Фрайберг предлагает рассматривать психологическое здоровье как продукт работы сложной психической системы, которая реагирует на опыт, адаптирует и сохраняет его, интегрирует и постоянными усилиями поддерживает равновесие между внутренними потребностями и внешними требованиями. В позиции С.Фрайберг нам очень близко понятие «постоянного усилия», включенного в психологическое здоровье (176). Это перекликается, на наш взгляд, с взглядами Э. Эриксона, который считал необходимым условием здорового функционирования человека наличие некоторого напряжения, которое побуждает его к действию(196,197). В своем определении С.Фрайберг выходит на рассмотрение в качестве основной функции психологического здоровья поддержание равновесия между личностью и средой. Многие авторы проявляют сходную точку зрения. Так, А.В.Петровский и М.Г.Ярошевский отмечают, что основная функция психологического здоровья - это адекватная регуляция поведения и деятельности (123). Другие же делают акцент на возможности регуляции поведения в трудной, т.е. стрессогенной ситуации. Как уже отмечалось, этой точки зрения придерживается П.Бейкер(182). Достаточно убедительно необходимость включения в функции психологического здоровья умения справляться с трудными ситуациями доказывает И.В.Дубровина через рассмотрение взаимосвязи между психологическим здоровьем и жизненной стойкостью человека. Под жизненной стойкостью ею понимается способность овладеть трудной ситуацией через конструктивные способы поведения. При этом, в зависимости от обстоятельств, усилия могут быть направлены либо на изменение условий ситуации (если они, по оценке субъекта, поддаются изменению), либо на активизацию и развитие собственных способностей (если условия ситуации изменить нельзя (64, 129).

Определяя функции психологического здоровья, мы склоняемся к тому, что мнения С.Фрайберг, А.В.Петровского, М.Г.Ярошевского, П. Бейкера и И.В.Дубровиной не противоречат друг другу, а более того - взаимодополняют. Действительно, можно признать, что основная функция психологического здоровья - это поддержание активного динамического баланса между организмом и средой во всех ситуациях, но особенно в трудных, требующих мобилизации ресурсов личности.

Однако, говоря о балансе между внешним и внутренним, следует иметь в виду важность баланса и между различными аспектами личности. Именно это утверждают Н.Г.Гаранян и А.Б.Холмогорова, отмечая необходимость баланса между коммуникативными, когнитивными, рефлексивными, эмоциональными поведенческими аспектами (182, 183). А Лоуэн акцентирует внимание на балансе телесного и психического в человеке (95).

Но объединяющей все вышеуказанные точки зрения можно, по-нашему мнению, назвать позицию психосинтеза (Р.Ассаджиоли и др.) согласно которой можно выделить два уровня необходимой гармонии (или баланса): индивидуальную и межиндивидуальную или космическую. Индивидуальная гармония предполагает достижение баланса между различными частями «Я» человека, космическая - между «Я» и человечеством в целом (16). Таким образом, для описания психологического здоровья в качестве одного из ключевых можно использовать слово гармония, понимая под ней гармонию как внутри человека, так и между человеком и окружающий средой.

Специфика психологического здоровья младших школьников

Итак, нами рассмотрены факторы, влияющие на формирование психологического здоровья ребенка, поступающего в первый класс. Теперь необходимо подробно описать специфику младшего школьного возраста в свете возможных нарушений психологического здоровья.

Прежде всего стоит отметить, что начало обучения в школе является одним из наиболее значимых моментов в жизни человека, периодом качественного изменения состояния, своеобразной точкой перехода. И, как и другим важнейшим точкам перехода, -рождению, смерти, наступлению взрослости, замужеству -в древности соответствовали особые обряды. Они менее изучены, чем скажем подростковые инициации, однако имеют выраженное психологическое значение. Раскроем его, опираясь на исследования А.Андреева.

Обряды для детей 6-8 лет получили название обрядов ученичества, т.к. символизировали переход в позицию ученика. Интересно, что осуществляла этот обряд особая жрица, которую в русском фольклоре представляет баба Яга. Анализируя отражение обрядов ученичества в русских сказках, А.Андреев в качестве удачного описания приводит сказку "Василиса Прекрасная" из собрания сказок Афанасьева. Василиса "теряет мать" именно в восемь лет, далее через лес - чужое пространство - попадает в дом бабы Яги, проходит у нее ряд испытаний - экзамен на вежество -,получает доступ к знаниям, а затем к богатству и счастью. Таким образом, обряды ученичества показывали детям, что путь к знаниям долог и непрост, и только выдержавший испытания получает доступ к мудрости. Кроме того, привлекали внимание взрослых к качественно новому состоянию ребенка - встрече его со знанием.

Сегодня же, на наш взгляд, многие педагоги и родители недооценивают именно качественные изменения, которые происходят в ребенке за период обучения в начальной школе, делают акцент на количественном изменении знаний и умений детей. Однако качественные изменения могут быть как позитивными, так и негативными, могут укрепить психологическое здоровье или же существенно нарушить. И если недополученные знания можно позже легко восполнить, то возникшие нарушения могут иметь стойкий характер, с трудом поддаваться коррекции.

По нашему мнению, наиболее существенные изменения происходят в сфере самосознания младших школьников. Для того, чтобы описать их, воспользуемся структурой самосознания, предложенной B.C. Мухиной. Согласно концепции B.C. Мухиной, под самосознанием понимается психологическая структура, представляющая собой такое единство, которое находит выражение в каждом из своих звеньев: имя человека и его физическая сущность, притязание на социальное признание, психологическое время личности (ее прошлое, настоящее и будущее),социальное пространство личности (права и обязанности), половая идентификация. В младшем школьном возрасте, как правило, наиболее интенсивно развиваются три структурных звена: притязание на признание, осознание прав и обязанностей, временное осознание. Раскроем условия и динамику их развития. Начнем с притязания на признание. Специфику его развития определяет прежде всего то, что ребенок попадает в ситуацию социально оцениваемой деятельности, т.е. должен соответствовать установленным в обществе нормам чтения, письма, счета для детей данного возраста. Кроме того, впервые ребенок получает возможность объективного сравнивания своей деятельности с другими. Как следствие этого, ребенок впервые осознает свое «невсемогущество». Соответственно повышается зависимость от оценок взрослых, особенно учителей. Но особенно важно, что впервые самосознание и самооценка ребенка получает жесткие основания для своего развития: успехи в учебе, поведение в школе). Приведем примеры из наших исследований, полученных с использованием метода самоописаний. "Я хороший мальчик. Я не бегаю на перемене, помогаю убрать класс дежурным," "Я пишу красиво. Я думаю, что я хорошая," "Я хорошая, потому что очень хорошо читаю, хорошо решаю задачи и пишу их красиво." Соответственно младший школьник познает себя лишь в этих направлениях и на этих же основаниях строит свою самооценку. Однако вследствие ограниченности критериев ситуации неуспеха могут приводить к значительному снижению самооценки детей.

Условно можно выделить следующие этапы в процессе снижения самооценки. Сначала ребенок осознает свои школьные неумения как неумение «быть хорошим». Например, "Я не люблю себя, потому что плохо учусь" или "Я плохо читаю. Я плохой, но я могу исправиться." Но на этом этапе у ребенка сохраняется вера, что он сможет стать хорошим в будущем. Далее пропадает вера: «Я плохой и исправиться не могу», но ребенок еще хочет быть хорошим. Например, "Я мальчик плохой, потому что надоел учительнице и ребятам. Я хоть и большой в классе, а ума у меня нет. Я стараюсь исправиться, но мне не удается. Я хочу быть послушным мальчиком" или "Я нехороший. Я не могу стать хорошим, потому что не умею решать задачи. " В ситуации длительного неуспеха ребенок может не только осознать свою неспособность «стать хорошим»,но уже потерять к этому стремление, что означает стойкую депривацию притязания на признание.

Депривация притязания на признание у младших школьников может проявиться не только в снижении самооценки, но и в формировании неадекватных защитных вариантов реагирования. При этом активный вариант поведения обычно включает различные проявления агрессии к одушевленным и неодушевленным предметам, компенсацию в других видах деятельности. Пассивный вариант - манифестацию неуверенности, стеснительности, лени, апатии, уходе в фантазии или болезнь.

Игровые технологии формирования психологического здоровья

Как уже говорилось, игровые технологии необходимо использовать для формирования психологического здоровья учащихся ассимилятивно -аккомодативного уровня. К нему следует относить школьников с нарушением баланса процессов ассимиляции и аккомодации и использующих для разрешения внутреннего конфликта либо ассимилятивные либо аккомодативные средства. При этом ассимилятивный стиль поведения характеризуется прежде всего стремлением ребенка приспособиться к внешним обстоятельствам в ущерб своим желаниям и возможностям. Неконструктивность его проявляется в его ригидности, в результате чего ребенок пытается полностью соответствовать желаниям взрослых. Ребенок с преобладанием аккомодативных средств наоборот использует активно - наступательную позицию, стремится подчинить окружение своим потребностям. Неконструктивность такой позиции заключается в негибкости поведенческих стереотипов, преобладании экстернального локуса контроля, недостаточной критичности.

Естественно, что основу формирования психологического здоровья таких учащихся составляет особым образом организованная индивидуальная коррекционная работа.Однако при разработке технологий индивидуальной коррекционной работы мы столкнулись с существенными трудностями. Оказалось, что практически отсутствуют методы психологической коррекции, возможные для их использования в условиях школы. Разработанные в отечественной науке методы требуют медицинского образования, западные технологии (В. Окленд ер) - модификации к российским условиям. Поэтому описанная далеее коррекционная работа основывается на авторских технологиях или авторских модификациях.

В качестве теоретической основы индивидуальной коррекционной работы мы использовали подход, центрированный на ребенке (Г.Л.Лэндрет, Экслайн) и соответственно опирались на следующие основные принципы: искренний интерес к ребенку и его внутреннему миру; безусловное принятие ребенка таким, какой он есть; создание у ребенка чувства безопасности, возможности исследования себя и свободного выражения своих чувств; предоставление ребенку средств выражения собственного «Я»; постепенность коррекционного процесса, следование темпу, задаваемому ребенком.

Поскольку у каждого ребенка своя собственная траектория движения, достаточно сложно структурировать коррекционный процесс в соответствии с компонентами психологического здоровья. Однако на основании нашего опыта работы мы выделили некие условные этапы, опираясь на чувства, проявляемые ребенком, на содержание его рисунков и игр.

На начальном этапе (1-4 занятия) преобладают чувства одиночества, неуверенности, диффузной тревоги. В рисунках и играх отражается внутренний мир ребенка: столкновения, крушения, нападения, болезни, которые обычно заканчиваются гибелью главных героев, т.е. явно проявляется депрессивная симптоматика. Нередко здесь проявляется страх самораскрытия: дети по разным уважительным причинам отказываются от занятий, не разрешают вести записи, интересуются, покажут ли его рисунки родителям и т.п.

На среднем этапе (5 - 8 занятия) выражаются подавляемые ранее чувства ребенка: гнев, страхи, обиды. Начинается работа по исследованию различных частей своего «Я» (нередко противоречащих друг другу). Появляется доверие в консультанту, ребенок с готовностью входит в различные формы тактильного контакта с ним, стремится на занятия, огорчается при пропусках. В рисунках и играх появляется тематика победа главных героев, т.е. победа добра над злом. Нередко ребенок подходит к обсуждению своей личной глубокой проблемы: страха отца, страдания от развода родителей, ревности к сиблингам и т.п.

Заключительный этап (9-15 занятия). Появляются чувства радости, свободы, чувство собственного достоинства, гордость за свои достижения, вера в собственные силы. В рисунках и играх присутствуют позитивные образы (красивые цветы, сильные животные, быстрые машины, смелые солдаты и т.п.). Несколько теряется интерес к занятиям. Ребенок соглашается пропускать их, не возражает против их завершения.

Для того, чтобы определить общую логику коррекционных занятий, необходимо описать типологию нарушений психологического здоровья. Основываясь на описаном нами ранее понимании нормы как динамической адаптации, можно заключить, что нормальному развитию соответствует отсутствие деструктивного внутриличностного конфликта. Остановимся на этом подробнее. Общеизвестно, что внутриличностный конфликт характеризуется нарушением нормального механизма адаптации и усилением психологического стресса. Для разрешения конфликтов используется огромное количество разных способов. Предпочтение того или иного способа определяется полом, возрастом, личностными особенностями, уровнем развития, преобладающими принципами наивной семейной психологии индивида. По типу разрешенности и характеру последствий конфликты могут быть конструктивными и деструктивными.

Конструктивный конфликт характеризуется максимальным развитием конфликтных структур, он является одним из механизмов развития личности ребенка, приобретения новых черт, интериоризации и сознательного принятия моральных ценностей, приобретения новых адаптивные умений, адекватной самооценки, самореализации и источником. В частности, М.Клейн отмечает, что «конфликт и потребность в его преодолении - это фундаментальные элементы творчества» (79,с.25).

Деструктивный конфликт усугубляет раздвоение личности, перерастает в жизненные кризисы и ведет к развитию невротических реакций; угрожает эффективности деятельности, тормозит развитие личности, является источником неуверенности и неустойчивости поведения, приводит к формированию устойчивого комплекса неполноценности, потере смысла жизни, деструкции существующих межличностных отношений, агрессивности. Деструктивный конфликт неразрывно связан с невротической тревогой (Р.Мэй), причем эта взаимосвязь двусторонняя. «При постоянном неразрешимом конфликте человек может вытеснить из сознания одну сторону этого конфликта, и тогда появляется невротическая тревога. В свою очередь тревога порождает чувства беспомощности и бессилия, а также парализует способность действовать, что еще более усиливает психологический конфликт» (112,с.189). Таким образом, сильное стойкое повышение уровня тревоги, т.е. тревожность ребенка является показателем наличия деструктивного внутреннего конфликта, т.е показателем нарушения психологического здоровья.

ПСИХОЛОГИЧЕСКОЕ ЗДОРОВЬЕ ЛИЧНОСТИ: РАЗНООБРАЗИЕ ПОДХОДОВ

Зеленцова Татьяна Викторовна

старший преподаватель, магистр психологии ИнЕУ,

г. Павлодар, Республика Казахстан

Исторически сложилось так, что психология здоровья претендует на условную новизну, в отличие от психологии болезней, которая оформилась как одно из направлений психологической науки - клинической психологии. Только в рамках гуманистической психологии (Э. Фромм, Г. Олпорт, А. Маслоу, К. Роджерс, В. Франкл) была раскрыта проблематика здоровой личности. «Мне кажется, что проблема психологического здоровья настолько актуальна сейчас, что любые предположения, любые гипотезы, любые данные, даже самые спорные, могут иметь эвристическую ценность», - писал А. Маслоу .

В конце 1970-х гг. прошлого века, в общем своде психологических дисциплин выделилась психология здоровья (Health Psychology). Началось ее утверждение в качестве самостоятельной сферы психологических исследований. Гуманитарная парадигма допускает существование разных точек зрения о критериях здоровой личности, модели который существенно обогатили рациональный взгляд на проблему психического здоровья. А. Маслоу указывал: «Я предполагаю, что уже в недалеком будущем мы получим своего рода теорию психологического здоровья, генерализованную, обще-видовую теорию, которую можно будет применить ко всем человеческим существам независимо от того, какая культура их взрастила, в какую эпоху они живут» .

Теоретические модели психологического здоровья представляют собой варианты развития и конкретизации более общих представлений о человеческой реальности. Их сопоставление помогает осветить исходную философскую систему координат. В истории философии отчетливо видны основные линии раскрытия сущности человеческого Я. Первое направление (XVIII-XIX вв.) связано с идеями видных представителей немецкой классической философии - И. Канта, И. Фихте, Ф. Шеллинга, Г. Гегеля, Л. Фейербаха, которые рассматривали проблему человека с точки зрения соотношения (диалектики) родовой и индивидуальной сущности. При этом индивидуальную сущность они признавали вторичной по отношению к общеродовой, а устремленность к родовой сущности считали высшим предназначением человека: с присвоением родового начала индивид реализует возможность становиться и быть человеком. Крайней формой данного выражения стали труды К. Маркса и Ф. Энгельса о приоритете общественного над индивидуальным, поглощение человеческой индивидуальности коллективным, развитие тоталитарного жизнеустройства, при котором безлично-общественное доминирует над личным.

Социоцентрической парадигме противостоит направление философии индивидуализма, авторами которой стали М. Штирнен, А. Шопенгауэр, Ф. Ницше, Н.А. Бердяев, Х. Ортега - и Гассет, С. Кьеркегор, К. Ясперс, Н. Аббаньяно, которые утверждали приоритет самобытности человека, его совершенствование как личности, желания «быть самим собой». Но, замкнувшись на себе, персоноцентризм в реальной жизни предстает в форме самообожания, чувства одиночества, потерянности, отчаяния, проявляется в отрицании всякой морали, корыстолюбии и вседозволенности.

Психологическое здоровье человека интегрирует аспекты внутреннего мира и способы внешних проявлений личности в единое целое. Психологическое здоровье является важной составляющей социального самочувствия человека, с одной стороны, и его жизненных сил, с другой. Вместе с тем, многие проблемы, возникающие у человека, не являются показателем психического нездоровья и могут быть решены другим не медицинским путем (улучшение памяти, внимания, мышления; формирование необходимого уровня коммуникаций; самопрезентаций; стремление к реализации своих возможностей; решение внутриличностных и межличностных конфликтов; освобождение от тревожности, стрессов, фрустраций, различного рода психических зависимостей и др.) .

В истории психологии, в русле теории психологического здоровья преемственно рассматриваются две ориентации. Первая - социоцентрическая (Э. Фромм, В. Франкл, Б. Братусь), в основе которой ученые ссылаются на то обстоятельство, что человек в отличие от животного не снабжен набором инстинктов и врожденных навыков, которые позволили бы ему автоматически осуществить родовую природу. Человеком надо стать. Поэтому психологическое здоровье характеризуется как процесс восхождения человека к вершинам человеческой сущности. Вторая - персоноцентрическая (Г. Олпорт, К. Роджерс, А. Маслоу), исходит из того, что человеческой природе присущи позитивные силы (потребности самоактуализации), направляющие к здоровью и росту. Психологическое здоровье является результатом обретения индивидом самого себя и проявляется в ощущении подлинности бытия. Разные пути размышления приводят ученых к схожим представлениям о том, какими качествами дожен обладать психологически здоровый человек. Социоцентрическая и персоноцентрическая установки своеобразно переплетаются и переходят друг в друга в предпринятых психологами попытках описания духовной целостности, способствующей формированию психологического здоровья.

Возникли новые представления о психическом здоровье. Так, по мнению М. Джеход, в структуру входят такие компоненты, как положительное отношение к себе; оптимальное развитие, рост и самоактуализация личности; психическая интеграция (аутентичность, конгруэнтность); личная автономия; реалистическое восприятие окружающих; умение адекватно воздействовать на других людей и др.

Понятие «психическое здоровье индивида» широко используется в гуманистическом направлении психологи, в рамках которого была предложена новая концепция «позитивного психического здоровья». В работах К. Голдштайна, А. Маслоу, К. Роджерса, В. Франкла и др. Она базируется на истинно человеческом жизнеосуществлении. Так, видный представитель этого направления А. Маслоу, соглашаясь с К. Гольдштайном в своих последних работах «Психология бытия» и «Дальние пределы человеческой психики» отмечает, что «патологические нарушения психического здоровья - неврозы и психозы, есть следствие ошибочного, неверного развития личности. Психически здоровые индивидуумы - это люди зрелые, с высокой степенью самоактуализации, имеющие реальные жизненные достижения и развившие свои личностные возможности . По его мнению, показателями психического здоровья являются полнота, богатство развития личности, ее потенций и стремление к гуманистическим ценностям - наличие и развитие таких качеств как принятие других, автономность, спонтанность, интенциональность, альтруизм, креативность и др. Близкие идеи развиваются в «метапсихологии» (Д. Андреева), логотерапии (В. Франкл), социальной логотерапии (С.И. Григорьев и др.)

В советской психологии (А.Н. Леонтьев) развивает положение о том, что личностные смыслы - это те формы и способы, которые занимают центральное место в формировании отношений человека. Они являются стержнем жизнедеятельности, наполняясь ценностным содержанием и определяют линии развития смысловой сферы, создают «смысловое поле» для становления и проявления субъектности . Таким образом, во внутреннем мире человека потребности отражаются в форме желаний и стремлений, а личностные ценности - в форме идеалов, интересов, смыслов. Личностные ценности в связи с тем, что они ограничиваются конкретной ситуацией, переживаются как групповые, формируя систему отношений личности.

Развивая это положение, Е.Р. Калитеевская и В.И. Ильичева пишут о том, что психическое здоровье - это мера способности человека трансцендентировать свою социальную и биологическую детерминированность, выступать активным и автономным субъектом собственной жизни в изменяющемся мире .

Религиозное, философское, психологическое учение о трехсоставной сути человека - телесной, душевной, духовной - является основание для построения образов субъективной реальности, представления человека как индивида, субъекта, личности, индивидуальности, универсальности. Образы субъективной реальности составляют онтогенетические ступени ее становления и развития: оживление, одушевление, персонализацию, индивидуализацию, универсализацию. Принцип развития - это динамическое преобразование систем связей и отношений в процессе социализации (отождествления человека с другими) и индивидуализации (обособление человека от общества). В антропологическом подходе человек представлен целостно и основу его психологического здоровья составляет нормальное развитие субъективной реальности в онтогенезе (ориентировочные возрастные нормы психического здоровья). Индивидуальная норма, по замечанию Г.А. Цукерман и В.И. Слободчикова, есть то лучшее, что возможно в конкретном возрасте для конкретного человека при соответствующих условиях развития .

При содержательном раскрытии категории психологического здоровья можно использовать определение «человечность», данное А. Маслоу. «Психическое здоровье традиционно интерпретируется как собственная жизнеспособность индивида, как жизненная сила, обеспеченная полноценным развитием и функционированием психического аппарата, как умение выживать, приспосабливаться и расти в изменяющихся, не всегда благоприятных для большинства условиях, и являются предпосылкой здоровья психологического. Психологическое здоровье, в свою очередь, характеризует индивида как субъекта жизнедеятельности, распорядителя своих собственных сил и способностей» .

Соответственно, психологическое здоровье - это состояние, характеризующее процесс и результат нормального развития субъективной реальности в пределах индивидуальной жизни; максима психологического здоровья есть интеграл (т.е. единство, полнота и цельность) жизнеспособности и человеческого индивида .

На основе саморазвития, совершенствования самобытия и возникает человечность индивида - существенная характеристика психологического здоровья. Она выражается в жизнестойкости, основанной на любви к жизни и воле к ее совершенству во всех областях. «Жизнь и дух, - писал К. Юнг, - представляют собой две силы или необходимости, между которыми находиться человек. Дух наделяет его жизнь смыслом и возможностью величайшего расцвета. Жизнь же необходима духу, ибо истина, если она нежизнеспособна, ничего не значит» . Субъектность, как одно из качеств психического здоровья, определяет путь нормального развития как развития, ведущего человека к обретению им родовой человеческой сущности - отношению к другому человеку как ценности, потребности в позитивной свободе, осмысленности жизни, активной позиции в мире.

Список литературы:

1.Васильева О.С., Филатов Ф.Р. Психология здоровья человека; эталоны, представления, установки. М.: Академия, 2001. 352 с.

2.Леонтьев Д.А. Что такое экзистенциальная психология // Психология с человеческим лицом: гуманистическая перспектива в постсоветской психологии / Под ред. Д.А. Леонтьева. М.: Смысл, 1997. С. 40‑55

3.Маслоу А. Дальние пределы человеческой психики. СПб.: Евразия, 1997. 322 с.

4.Цукерман Г., Слободчиков В. Мы, взрослые и остальные люди // Семья и школа. 1990. № 2. С. 33‑36.

5.Шувалов А.В. Гуманитарно -антропологические основы теории психологического здоровья // Вопросы психологии.2004. № 6. С. 18‑33

6.Юнг К.Г. Проблемы души нашего времени. М.: Прогресс, 1993. 352 с.

Статьи по теме:

Значение птицы при гадании

Петух в гадании на воске в большинстве случаев является благоприятным символом. Он свидетельствует о благополучии человека, который гадает, о гармонии и взаимопонимании в его семье и о доверительных взаимоотношениях со своей второй половинкой. Петух также

Рыба, тушенная в майонезе

Очень люблю жареную рыбку. Но хоть и получаю удовольствие от ее вкуса, все-таки есть ее только в жареном виде, как-то поднадоело. У меня возник естественный вопрос: "Как же еще можно приготовить рыбу?".В кулинарном искусстве я не сильна, поэтому за совета

Программа переселения из ветхого и аварийного жилья

Здравствуйте. Моя мама была зарегистрирована по адресу собственника жилья (сына и там зарегистрирован её внук). Они признаны разными семьями. Своего жилья она не имеет, признана малоимущей, имеет право как инвалид на дополнительную жилую площадь и...

Об утверждении требований к формату документов, предоставляемых в электронной форме для получения государственной услуги по государственной экспертизе проектной документации, ре

* Данный материал старше двух лет. Вы можете уточнить у автора степень его актуальности.1. Для проведения государственной экспертизы одновременно проектной документации и результатов инженерных изысканий, выполненных для подготовки такой проектной докуме

2024-04-12 01:53:05	Гадание на кофейной гуще: Женщина (Дама) — Значение
2024-04-11 01:52:53	Что означает имя Дарья для ребенка: полная характеристика
2024-04-09 01:50:26	Кто руководит мчс в настоящее время
2024-04-07 01:51:32	Стихотворение "айболит" чуковский корней иванович Корней Чуковский — Айболит читать
2024-04-06 02:00:18	Икра из запеченных баклажанов на зиму — рецепт пальчики оближешь Икра из баклажан из печеных овощей
2024-04-06 02:00:18	Томатный соус с базиликом на зиму
2024-04-04 01:56:28	Значение карт при гадании: что выпало
2024-04-04 01:56:28	Что значит увидеть пену во сне
2024-04-03 01:53:34	Онлайн тесты гиа по русскому языку
2024-04-03 01:53:34	Во сколько начинается егэ по русскому

2024-04-01 01:50:30	Художественная культура Индии – "страны чудес" Художественная культура индии индии страна чудес презентация
2024-03-30 02:19:32	Художественное образование в чешской республике
2024-03-29 01:52:43	Изобразительное искусство Древнего Рима
2024-03-28 05:59:15	Казанская епархия Татарстанская митрополия официальный
2024-03-25 01:50:13	Женщина-Козерог, рожденная в год Обезьяны: характеристика личности и совместимость с другими знаками Тигр – Рак
2024-03-24 01:55:26	Нижегородская журналистка побывала на месте трагедии в карелии
2024-04-26 01:46:35	Значение птицы при гадании
2024-04-20 02:02:32	Рыба, тушенная в майонезе
2024-04-14 01:54:42	Программа переселения из ветхого и аварийного жилья
2024-04-14 01:54:42	Об утверждении требований к формату документов, предоставляемых в электронной форме для получения государственной услуги по государственной экспертизе проектной документации, ре
2024-04-12 01:53:05	Гадание на кофейной гуще: Женщина (Дама) — Значение
2024-04-11 01:52:53	Что означает имя Дарья для ребенка: полная характеристика